安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT室（安徽 合肥 230022）

劉 暢 劉 斌 王萬勤

自從多排螺旋CT進(jìn)入臨床后，多排螺旋CT泌尿系統(tǒng)成像技術(shù)（CTU）也開始應(yīng)用于泌尿系疾病的臨床診斷。64排螺旋CT掃描速度大為加快，泌尿系統(tǒng)疾病的顯示更加清晰，但是對(duì)于受檢者輻射劑量方面還有不少值得探討的地方。有文獻(xiàn)報(bào)道，螺旋CT檢查的高輻射劑量可能與患者惡性腫瘤的發(fā)生率有密切關(guān)系[1]，低劑量螺旋CT檢查已成為發(fā)展趨勢(shì)[2，3]。故本研究利用64排螺旋CT改良法CTU成像技術(shù)探討分次團(tuán)注對(duì)比劑法在CTU檢查中的應(yīng)用價(jià)值，以期在降低輻射劑量的同時(shí)，不降低圖像的成像質(zhì)量。

材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 收集本院2009年1月～2010年12月間，排除上尿路疾病的CT增強(qiáng)檢查者60例，其中男31例，女29例，年齡8～72歲，平均年齡55歲。隨機(jī)分成兩組，每組各30例，組間年齡對(duì)比無顯著性差異。接受CTU檢查前均行腎臟超聲及腎功能檢查， 除囊腫外，腎臟未見明顯其他病灶。

1.2 檢查儀器與方法 采用GE Light Speed 64排螺旋CT 機(jī)。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度20mm，螺距1.375，層厚5mm，層距5mm，管電壓120kV，管電流200mAs。所有患者在檢查前20min飲水500ml并憋尿。

傳統(tǒng)CTU采用平掃及皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、分泌期總共四期掃描。皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和分泌期掃描分別在經(jīng)肘正中靜脈以3ml/s速率注射非離子型含碘對(duì)比劑300mgI/ml后30s、60s和30min開始。掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合上方。分次團(tuán)注對(duì)比劑雙期掃描采用平掃及實(shí)質(zhì)-分泌期共2期掃描。首先行平掃，之后以3ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注射30ml對(duì)比劑300mgI/ml，延時(shí)10-15min后以相同速率注射70ml，延時(shí)100s后行實(shí)質(zhì)～分泌期掃描，范圍均為膈頂至恥骨聯(lián)合上方。

1.3 圖像后處理 掃描結(jié)束后，重建出層厚及層間距皆為0.625 mm圖像，所有圖像均傳至GE AW4.4工作站中進(jìn)行圖像重組。動(dòng)脈期行腎動(dòng)脈成像(CTA)，排泄期行尿路成像(CTU)。重組方法：容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重建(multiplanarreeonstruction，MPR)，最大密度投影法(maximumin tensityprojtion，MIP)和曲面重建(curved planar reeonstruetion，CPR)等。

表1 改良法CTU與傳統(tǒng)法CTU檢查尿路各段管腔內(nèi)徑值

表2 改良法CTU與傳統(tǒng)法CTU檢查尿路各段管腔CT值

表3 改良法CTU組與傳統(tǒng)法CTU組輻射劑量值（mGy)比較

1.4 圖像評(píng)價(jià)方法 由2位放射科的資深醫(yī)師分別對(duì)兩組被檢查者圖像測(cè)量并記錄，包括腎盂及各段輸尿管管腔的擴(kuò)張度，管腔內(nèi)對(duì)比劑的濃度，被檢者所接受的輻射劑量。

1.5 數(shù)據(jù)測(cè)量

1.5.1 泌尿系統(tǒng)連續(xù)性評(píng)估的具體方法：上尿路的劃分應(yīng)該是根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使觀察結(jié)果更為客觀、穩(wěn)定，又能比較容易找到結(jié)構(gòu)。腎上、下盞之間顯影的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，腎盂輸尿管連接部的顯示情況與腎盂關(guān)系密切，并且對(duì)于其邊界劃分存在著比較大的主觀差異，因此，本研究采用四分段法[5,6]，腎盞沒有再劃分，腎盂及其輸尿管連接接部作為一段。

1.5.2 管腔內(nèi)徑的測(cè)量：盡量避開大血管或輸尿管生理狹窄部，以避免輸尿管受壓或處在正常生理狹窄區(qū)。在橫斷面圖像上測(cè)量各段輸尿管不同層面的最大徑和最小徑，取多段平均值，以減輕輸尿管蠕動(dòng)對(duì)管腔內(nèi)徑的影響。

1.5.3 管腔內(nèi)CT值的測(cè)量：對(duì)于充盈良好管腔，在管腔起點(diǎn)、中點(diǎn)及末端測(cè)量3點(diǎn)CT值，取平均CT值。對(duì)于充盈不佳管腔，取充盈段的3點(diǎn)CT值（充盈段起始、中點(diǎn)及末端），并計(jì)算平均值。對(duì)于未充盈管腔，單純測(cè)量管腔中點(diǎn)CT值。

1.5.4 輻射劑量確定：記錄CT機(jī)自動(dòng)測(cè)定的每個(gè)病例的劑量長(zhǎng)度乘積( dose-length product,DLP)，由DLP估算腹盆部有效劑量的轉(zhuǎn)換系數(shù)0.015[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)及Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，分別比較兩組被檢查者間腎盂及輸尿管擴(kuò)張程度、泌尿系統(tǒng)內(nèi)對(duì)比劑濃度及被檢查者所受輻射情況，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 改良法CTU檢查，泌尿系統(tǒng)內(nèi)CT值對(duì)于腎盂、管壁等細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)顯示良好。圖2 傳統(tǒng)法CTU檢查，泌尿系統(tǒng)內(nèi)CT值過高，腎盂內(nèi)造影劑過濃，產(chǎn)生放射狀偽影，對(duì)于腎盂、管壁等細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)顯示不佳。

結(jié) 果

2.1 改良法CTU與傳統(tǒng)法CTU檢查泌尿系統(tǒng)各段管腔擴(kuò)張度比較 兩組間的泌尿系統(tǒng)各段管腔擴(kuò)張度比較，兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；（詳見表1）。

2.2 改良法CTU與傳統(tǒng)法CTU檢查尿路各段管腔CT值比較 改良法CTU與傳統(tǒng)法CTU檢查泌尿系統(tǒng)各段管腔CT值評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01，詳見表2,圖 1、2）。

2.3 分次團(tuán)注雙期CTU患者接受的有效劑量為(14.76±1.32)mSv, 傳統(tǒng)單次團(tuán)注多期CTU的有效劑量為(29.48±2.14)mSv,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，詳見表3)。

討 論

CTU的有效輻射劑量明顯大于 X線及CT檢查[8]。檢查者多次進(jìn)行CT檢查，這些積累輻射劑量常常接近或已經(jīng)超過增加癌癥發(fā)病率的水平，過量的輻射問題顯得非常重要。本組研究采用改進(jìn)法CTU，只行兩期泌尿系統(tǒng)掃描，相對(duì)而言，可明顯減少患者接受的有效輻射劑量。但對(duì)此方式掃描獲得的圖像質(zhì)量仍存在爭(zhēng)議[7-9]。

傳統(tǒng)法CTU檢查時(shí)，對(duì)比劑在圖像中濃度過高，形成放射狀偽影，腎盞杯口、輸尿管壁等細(xì)微結(jié)構(gòu)難以觀察。本研究中，改良法CTU泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)CT值與傳統(tǒng)法CTU所得分泌期圖像相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良法CTU所得圖像的管腔內(nèi)對(duì)比劑密度較傳統(tǒng)法低，明顯消除了對(duì)比劑放射狀偽影的影響，有利于細(xì)節(jié)的顯示。

改良法CTU管腔擴(kuò)張程度與傳統(tǒng)法CTU檢查相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明分次團(tuán)注對(duì)比劑雙期CTU所獲得的圖像與傳統(tǒng)CTU法在管腔擴(kuò)張程度方面相同。也有報(bào)道[10]認(rèn)為分次團(tuán)注對(duì)比劑雙期掃描CTU可更好地發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)病變，但對(duì)疾病檢出率與傳統(tǒng)的單次注射對(duì)比劑多期掃描CTU無明顯差別。本研究樣本有限，是否對(duì)于疾病的檢出率，兩種方法有無明顯差異，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中發(fā)現(xiàn)分次團(tuán)注雙期掃描方式還存在一些局限性：1.掃描延遲時(shí)間是10-15min，由于腎臟分泌對(duì)比劑存在個(gè)體差異，這對(duì)所獲得的圖像及數(shù)據(jù)可能有一定影響，需進(jìn)一步完善。2.觀察對(duì)象為患者，不具有重復(fù)掃描的可能，對(duì)于掃描參數(shù)的改變從而減低輻射劑量，對(duì)于圖像質(zhì)量的影響，有待于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

分次團(tuán)注對(duì)比劑雙期CTU檢查，使圖像更地清晰，能夠更充分顯示細(xì)節(jié)，同時(shí)患者所接受的輻射劑量明顯降低，是泌尿系統(tǒng)病變可靠的新型影像學(xué)檢查方法。

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