1. 福建省霞浦縣醫(yī)院影像科(福建 寧德 355100）

2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科（福建 福州 350005）

蔡 炳1 李躍明2

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma，PICC)起源于肝內(nèi)膽管二級(jí)以遠(yuǎn)分支的膽管上皮細(xì)胞，按組織學(xué)分類屬于膽管細(xì)胞性肝癌，占肝內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤5%～10%[1]。隨著多排螺旋CT的臨床開發(fā)和深入研究，對(duì)周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT診斷有更進(jìn)一步了解。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的92例肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的直接、間接CT影像征象，以期提高對(duì)PICC的診斷及鑒別診斷水平。

材料與方法

1.1 一般資料 本組92例，男39例，女53例，男女之比約為1：1.36，年齡32～73歲，平均年齡（52±10.2）歲。臨床主要癥狀以上腹悶痛不適63例，黃疸6例，體檢發(fā)現(xiàn)23例，病程1周～半年。實(shí)驗(yàn)室檢查血AFP輕度升高4例，CA19-9升高15例，CEA升高9例，乙肝表面抗原陽(yáng)性4例，肝功異常7例。92例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 CT檢查采用日本東芝320排和16排Aquilion螺旋CT掃描儀。平掃參數(shù)：120kV，200mA，矩陣512X512，掃描層厚為2mm，間距2mm，螺距16。增強(qiáng)使用非離子型碘造影劑（優(yōu)維顯或碘必樂），應(yīng)用高壓注射器經(jīng)上臂靜脈以3.0～3.5ml/s速度注入，劑量1.5ml/kg體重。動(dòng)脈期于注射造影劑后30-35s開始掃描，門脈期60-65s，實(shí)質(zhì)期120s，延遲5min延遲期掃描；CT值測(cè)量分別選取病灶5處同一部位進(jìn)行測(cè)量，取平均值，觀察腫瘤強(qiáng)化程度及表現(xiàn)，獲取腫瘤強(qiáng)化時(shí)間-密度曲線。

圖1-5 肝左葉膽管細(xì)胞癌。肝左外葉可見團(tuán)塊狀低密度影，境界不清，周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)后動(dòng)脈期周圍輕度暈狀強(qiáng)化，門脈期及實(shí)質(zhì)期呈進(jìn)一步強(qiáng)化，中央部分實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化。病理示高-中分化膽管細(xì)胞性肝癌，侵及周圍肝組織伴神經(jīng)侵犯。免疫組化：CK19（+），CEA（+），CD31（-），CD34（-），F(xiàn)Ⅷ(-)。（HE×200） 圖6-10 肝左葉膽管細(xì)胞癌。肝左外葉萎縮變形，內(nèi)見團(tuán)塊狀低密度影，境界較清楚，部分肝內(nèi)膽管內(nèi)可見小結(jié)石影，周邊少許膽管擴(kuò)張，局部肝包膜內(nèi)陷，增強(qiáng)后動(dòng)脈期及門脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化，5分鐘掃描病灶呈明顯延遲強(qiáng)化。病理示中分化膽管細(xì)胞癌，部分為粘液腺癌，侵及周圍肝組織伴壞死及神經(jīng)侵犯，血管內(nèi)癌栓形成。（HE×200） 圖11-15 肝左內(nèi)葉結(jié)節(jié)型膽管細(xì)胞癌。肝左內(nèi)葉呈小結(jié)節(jié)狀稍低密度影，境界不清，增強(qiáng)后動(dòng)脈期及門脈期呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，5分鐘掃描病灶呈延遲強(qiáng)化。病理示肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴神經(jīng)侵犯及血管內(nèi)癌栓形成。免疫組化：CEA（+），CK7（+），CK19（+），CK20（-），Villin（-），AFP灶性（+），Hepatocyte灶性（+）。（HE×200）

結(jié) 果

2.1 直接征象

2.1.1 病灶部位、形態(tài)及密度征象 病灶位于肝左葉57例，肝右葉35例，形態(tài)呈類圓形或不規(guī)則形。平掃時(shí)89例表現(xiàn)為單發(fā)略低密度腫塊，密度不均（圖1，6，11)，其中26例在低密度病灶中可見更低密度區(qū)。56例病灶與正常肝組織分界不清，33例病灶界限清楚。

2.1.2 CT強(qiáng)化結(jié)果 86例動(dòng)脈期表現(xiàn)為病灶邊緣輕度不均勻強(qiáng)化，病灶中央強(qiáng)化較略，見斑片狀或網(wǎng)格狀不規(guī)則強(qiáng)化（圖2，7，12)；6例動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化。門靜脈期軟組織腫塊呈進(jìn)一步強(qiáng)化，輕度向病灶中央呈向心性輕度強(qiáng)化（圖3，8，13)；2例見粗大供血?jiǎng)用}深入病灶內(nèi)；實(shí)質(zhì)期呈不均勻斑片狀強(qiáng)化，境界不清，部分病灶呈等密度（圖4，8，13)，37例延遲掃描腫塊強(qiáng)化略高于同層肝組織，病灶境界不清，表現(xiàn)為病灶中央延遲強(qiáng)化，部分網(wǎng)格狀，密度不均（圖9，14)，6例病灶中央始終見不均勻低密度無強(qiáng)化區(qū)。

2.1.3 時(shí)間-密度曲線 取5點(diǎn)病灶CT值后計(jì)算均數(shù)得出92例病灶平掃平均CT值為41Hu，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期平均CT值63Hu，門脈期平均CT值74Hu，實(shí)質(zhì)期平均79Hu，37例延遲期平均CT值為82 Hu。時(shí)間-密度曲線呈“緩慢上升-平臺(tái)”型特點(diǎn)。

2.2 間接征象

2.2.1 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張35例（圖1-4，6-9)，擴(kuò)張的膽管可位于病變區(qū)12例，位于腫塊邊緣的遠(yuǎn)側(cè)方23例，表現(xiàn)為膽管形態(tài)的低密度影，增強(qiáng)掃描，病灶內(nèi)擴(kuò)張膽管無強(qiáng)化，其中13例擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為“軟藤狀”。31例合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，其遠(yuǎn)端可見有膽管擴(kuò)張。3例可見膽囊結(jié)石。

2.2.2 肝葉外形異常 病灶局部包膜凹陷29例（圖6-9)，占31.5%。肝葉萎縮33例(圖8)，占35.9%。脂肪肝8例。

2.2.3 轉(zhuǎn)移征象 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，膽囊局部浸潤(rùn)2例，脈管內(nèi)癌栓7例，腹腔內(nèi)出現(xiàn)腹水3例。

2.3 病理結(jié)果 89例均經(jīng)病理證實(shí)為周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（圖5，10，15)，89例為單發(fā)病灶，3例為多發(fā)病灶融合，膽管癌栓形成26例，脈管內(nèi)癌栓7例，門靜脈癌栓1例，鏡下標(biāo)本微小血管浸潤(rùn)8例。

討 論

3.1 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床資料分析 周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌起源于肝內(nèi)膽管的膽管上皮，在肝臟的惡性腫瘤中僅次于肝細(xì)胞癌，好發(fā)于肝左葉。其發(fā)病機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長(zhǎng)期肝內(nèi)膽管結(jié)石、長(zhǎng)期的炎癥刺激有關(guān)[2-7]，因肝內(nèi)膽管結(jié)石和長(zhǎng)期刺激致使膽管上皮不典型增生而發(fā)生癌變，多數(shù)患者無肝炎及肝硬化病史。本組有31例與肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)，約占本組病例33.7%，比例較高，與文獻(xiàn)相符合。本組病例有15例患者的CA19-9升高，因而如果生化檢查時(shí)CA19-9升高，應(yīng)進(jìn)行CT掃描檢查。

3.2 CT直接征象及其組織病理基礎(chǔ) 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的組織病理學(xué)上多為腺癌，質(zhì)地較硬，色白，切面有硬化表現(xiàn)，中心可有致密的纖維條索，可有壞死囊變，CT平掃多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)分葉狀、不規(guī)則或類圓形的低密度腫塊影，密度不均勻，單發(fā)多見，與正常肝組織分界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無假包膜形成。本組單發(fā)病灶平掃為低密度，平均CT值為41Hu，增強(qiáng)的典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊輕度、斷續(xù)的環(huán)形強(qiáng)化，門脈期病灶強(qiáng)化更明顯，兩期平均CT值分別為63Hu、74Hu，延遲后病灶呈向心性強(qiáng)化，平均CT值為82Hu，病灶內(nèi)見網(wǎng)格狀或直線狀強(qiáng)化。早期腫瘤強(qiáng)化病理基礎(chǔ)是纖維間質(zhì)結(jié)締組織特別豐富，血供少，成活腫瘤瘤細(xì)胞在其內(nèi)分散或集群分布，有學(xué)者認(rèn)為[8-10]對(duì)比劑在纖維間質(zhì)與血管之間彌散慢，即經(jīng)血管進(jìn)入纖維間質(zhì)及從纖維間質(zhì)經(jīng)血管清除都慢，這是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化、門靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化和延遲期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，本病是肝內(nèi)浸潤(rùn)擴(kuò)展生長(zhǎng)的腫瘤，邊緣區(qū)癌細(xì)胞相對(duì)豐富且活躍、分布不均，與正常肝組織參插交匯血供相對(duì)豐富。本組22例動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化明顯，門脈和實(shí)質(zhì)期向心性強(qiáng)化，病灶范圍縮小。不除外富血供的膽管細(xì)胞癌，本組中1例動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈和實(shí)質(zhì)強(qiáng)化相對(duì)減弱，筆者認(rèn)為其病理基礎(chǔ)可能與腫瘤細(xì)胞豐富而纖維組織少有關(guān)，與原發(fā)性肝癌鑒別困難。

3.3 CT間接征象分析 膽管細(xì)胞癌因含較多的纖維結(jié)締組織壓迫膽管或其分泌的粘液阻塞膽管后均可引起遠(yuǎn)端膽管、病灶周圍膽管擴(kuò)張，部分形成包繞病灶，呈現(xiàn)“膽管包繞征”，是診斷PICC的重要征象[7，9]。這些擴(kuò)張的膽管是由于腫瘤阻塞、包埋膽管所致。本組35例病灶周圍和(或)病灶內(nèi)見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。病灶肝葉萎縮和局部肝包膜內(nèi)陷回縮而形成“邊緣凹陷”征是其重要的間接征象。這是由于腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)，內(nèi)部大量纖維組織存在致肝葉萎縮，且腫瘤多位于肝臟邊緣而出現(xiàn)的牽拉回縮內(nèi)凹或局限性膽汁淤積性肝硬化、肝萎縮所致。此征象與肝內(nèi)其它占位病變所形成的占位效應(yīng)向外凸出征象相反，對(duì)診斷及鑒別診斷有重要的價(jià)值[6-7，10]。本組33例病灶所在肝葉萎縮，29例局部肝包膜凹陷征。PICC常合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石和炎癥的長(zhǎng)期慢性刺激，使膽管上皮發(fā)生多種類型的不典型增生，而逐漸發(fā)生癌變。有學(xué)者認(rèn)為病灶內(nèi)高密度并不都是結(jié)石[2，8]，部分是鈣化影，是由腫瘤產(chǎn)生大量黏液發(fā)生的小鈣化所致，因而不規(guī)則鈣化也是膽管細(xì)胞癌的重要征象之一，本組2例病灶內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化影，31例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例膽囊結(jié)石。

3.4 轉(zhuǎn)移征象分析 腫瘤呈浸潤(rùn)方式向周圍生長(zhǎng)擴(kuò)展，轉(zhuǎn)移至周圍組織器官，由于周圍型膽管細(xì)胞癌易發(fā)生在淋巴管豐富的匯管區(qū)，所以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。本組56例病灶境界不清，6例腹腔臟器轉(zhuǎn)移，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例；膽囊局部浸潤(rùn)2例；3例腹腔內(nèi)出現(xiàn)腹水。周圍型膽管細(xì)胞癌浸潤(rùn)生長(zhǎng)癌栓易脫落發(fā)生肝內(nèi)脈管系統(tǒng)內(nèi)癌栓形成，本組7例脈管內(nèi)可見癌栓。

3.5 鑒別診斷 膽管細(xì)胞癌應(yīng)與肝細(xì)胞癌、肝海綿狀血管瘤和肝膿腫進(jìn)行鑒別，CT平掃分辨困難，增強(qiáng)掃描是鑒別診斷的重要手段。肝細(xì)胞癌主要由肝動(dòng)脈供血，較少接受門靜脈供血，病理上大多數(shù)肝癌的間質(zhì)幾乎只是毛細(xì)血管，結(jié)締組織、纖維組織極其貧乏，因此其強(qiáng)化的時(shí)間密度曲線呈“速升速降”型，反映了對(duì)比劑快進(jìn)快出的特點(diǎn)，這種強(qiáng)化特點(diǎn)與周圍型膽管細(xì)胞癌明顯不同。肝細(xì)胞癌門脈癌栓常見，膽管少見擴(kuò)張，如有肝硬化病史、AFP升高等有助鑒別診斷。肝海綿狀血管瘤增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)樣邊緣明顯強(qiáng)化，密度與同層主動(dòng)脈接近，且強(qiáng)化逐漸向病灶中心擴(kuò)展，延遲期病灶全部或大部分充填，膽管未見擴(kuò)張。肝膿腫平掃可見囊樣低密度，病灶內(nèi)氣體影有較高鑒別診斷價(jià)值，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)線狀或網(wǎng)絡(luò)狀強(qiáng)化，周圍呈環(huán)型強(qiáng)化，環(huán)周呈低密度水腫帶形成“暈征”，成熟膿腫壁“環(huán)形”強(qiáng)化可見“雙環(huán)”或“三環(huán)”征，中央無強(qiáng)化區(qū)的邊緣常較光整。臨床上有肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等可資鑒別。

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