福建院中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)

1.影像科; 2.神經(jīng)內(nèi)科

（福建 福州 350000）

戚 婉1 張彩霞1 黃成華1許亞曄1 葉成斌1 阮 甦2

腦血管疾病目前仍然是常見的神經(jīng)系統(tǒng)危重疾病。而腦梗死占腦血管疾病的56.6%-80.0%[1]，腦梗死是中老年人死亡及致殘的重要原因，其致殘率位居第一,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。由于對(duì)腦梗死預(yù)后缺乏客觀可靠的預(yù)測(cè)工具，難以實(shí)施個(gè)性化的治療措施，從而影響康復(fù)效果。因此，建立一個(gè)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的方法，對(duì)腦梗死的治療和康復(fù)訓(xùn)練具有臨床指導(dǎo)意義。氫質(zhì)子磁共振波譜技術(shù)是將功能檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合，是目前唯一的無(wú)創(chuàng)性連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察活體組織代謝物濃度變化和定量分析的方法,在腦梗死的診斷、發(fā)生發(fā)展過程、評(píng)價(jià)預(yù)后及療效等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2,3]。

材料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月-2011年4月間在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院治療的腦梗死患者100例，其中男57例，女43例。年齡37-86歲,平均62.5歲。根據(jù)發(fā)作時(shí)間將其分為超急性期（6小時(shí)內(nèi)）10例，急性期（6小時(shí)后至2天內(nèi)）52例；亞急性期(2天后至6周內(nèi))25例；慢性期(6周后)13例。將對(duì)側(cè)相同部位正常區(qū)域作為自身對(duì)照組。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 選擇經(jīng)過SCT掃描排除腦出血者，使用SIEMENS Avato1.5T磁共振掃描儀行常規(guī)頭顱T1WI、T2WI、水抑制掃描及彌散成象；根據(jù)病變部位、范圍和時(shí)期，確定波譜分析的病變區(qū)域，一個(gè)患者如有多時(shí)期病變，可多次波譜采集。選擇病灶感興趣區(qū)(VOI)，VOI為正方體，體素大小為15mm×15mm×15mm—20mm×20mm×20mm。選擇VOI時(shí)盡量避開腦溝裂、側(cè)腦室的腦脊液，顱底的骨及脂肪。采用點(diǎn)解析波譜序列(PRESS)，TR=1500ms，TE=135ms，單體素采集，采集次數(shù)192次，體素內(nèi)勻場(chǎng)、水抑制和無(wú)水掃描等均由自動(dòng)掃描程序完成，時(shí)間約4.48分鐘，獲得單體素MRS（SVS）。每一個(gè)病例均行對(duì)側(cè)正常區(qū)域相應(yīng)部位波譜采集，描繪每一例病變波譜曲線，進(jìn)行相位和基線校正，根據(jù)化學(xué)位移確定各化合物對(duì)應(yīng)的峰面積，以此估算該化合物的濃度；分析各化合物的峰值和比值，包括N-乙酰冬氨酸峰（NAA），含膽堿化合物峰值（Cho），肌酸峰（Cr），乳酸峰（Lac）,NAA/Cho比值，NAA/Cr比值和Lac/Cho比值。重點(diǎn)研究NAA、Lac兩個(gè)指標(biāo)在腦梗塞各時(shí)期的變化規(guī)律。

圖1-3 男性，79歲，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)，診斷為超急性腦梗死。圖1，水抑制圖像上右側(cè)基底節(jié)區(qū)略高信號(hào)，圖2，彌散成像上呈不均勻高信號(hào)，圖3，波譜上Lac峰呈倒雙峰，NAA有下降。圖4-6 女，71歲，頭暈2月，加重3天，MRI診斷為慢性腦梗死。圖4，水抑制圖像上右側(cè)腦室旁不均勻略高信號(hào)，圖5，彌散成像上未見高信號(hào)，圖6，波譜上顯示較低濃度的Lac峰。

表1 腦梗死患者代謝物變化表(x±s) n=100例

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件,對(duì)MRS所測(cè)得的代謝物質(zhì)相對(duì)濃度分別進(jìn)行梗死灶病側(cè)與對(duì)側(cè)正常組織做配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，比較腦梗死病灶與對(duì)側(cè)正常腦組織之間的差異。不同腦梗死時(shí)期Lac、NAA做成對(duì)t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI檢查表現(xiàn) 超急性期10例腦梗死患者在MRI平掃上均表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，邊界不清；急性期52例腦梗死患者在MRI平掃上均表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，界限模糊，其中有17例患者可見局部病灶腦組織腫脹，另有12例出現(xiàn)不同程度的占位效應(yīng)；亞急性期25例腦梗死患者中有15例在MRI平掃上表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，10例表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，所有病灶邊界清楚；慢性期13例腦梗死患者在MRI平掃上均表現(xiàn)為界限清楚的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。

2.2 腦梗塞MRS表現(xiàn) 10例超急性期均出現(xiàn)Lac（圖1-3），而NAA改變不明顯；52例急性期Lac均增加，NAA顯示不同程度地減少；25例亞急性期，其中17例Lac開始下降，但仍維持較高的濃度，其余8例未見明顯乳酸峰，NAA進(jìn)一步減少；13例慢性期，其中11例在病灶區(qū)仍可檢測(cè)到一定濃度的Lac（圖4-6），2例未出現(xiàn)明顯Lac峰。

在各分期腦梗死患者的檢查中，腦梗死病灶中心區(qū)的NAA均有不同程度的下降，病灶與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位NAA自身配對(duì)t檢驗(yàn)P＜0.05，表明差異有顯著性。各分期腦梗死區(qū)NAA之間比較P＜0.01，表明有顯著性差異，表明NAA在超急性期就出現(xiàn)降低，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)呈進(jìn)行性下降。（見表1）

100例腦梗死患者M(jìn)RS檢查中，90例可檢測(cè)到Lac峰，表現(xiàn)為1.33ppm處得特征性倒置雙峰，其中最早5小時(shí)，最遲5.5天；10例未檢測(cè)到Lac（8例亞急性期，2例慢性期）。在對(duì)側(cè)正常區(qū)未檢測(cè)到Lac，各期之間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異。

討 論

近年來(lái)許多研究者對(duì)波譜的各個(gè)指標(biāo)包括NAA、Cr、cho、lac進(jìn)行了研究，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NAA和Lac是MRS定量測(cè)定腦梗死區(qū)的兩個(gè)重要物質(zhì), NAA和Lac定量測(cè)定及綜合分析能反應(yīng)梗死區(qū)腦組織的病理生理變化和腦組織的存活狀態(tài)[4]。

3.1 NAA在腦梗死中的變化NAA的表現(xiàn)是N-乙酰基的特征，化學(xué)位移位于2.02ppm。其波峰在波譜中最高[5]。NAA主要存在于有功能的神經(jīng)元的胞體和軸突內(nèi)，反映神經(jīng)元和軸索的密度和功能狀態(tài)[6]，能敏感地反映神經(jīng)元的功能及殘存神經(jīng)元的狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死灶內(nèi)NAA均進(jìn)行性減少，但下降時(shí)間并不一致。NAA在超急性期就出現(xiàn)降低,隨梗死時(shí)間延長(zhǎng), 呈明顯降低趨勢(shì)，說明梗死區(qū)神經(jīng)元在超急性期就出現(xiàn)損傷, 隨梗死時(shí)間延長(zhǎng), 梗死區(qū)殘存神經(jīng)元越來(lái)越少。不同病例NAA下降程度不完全一樣，在腦梗死各時(shí)期NAA下降幅度未見明顯差異，這有可能說明神經(jīng)細(xì)胞死亡主要與缺血程度和缺血持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[7]。說明NAA檢測(cè)值可作為預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的重要指標(biāo)，但下降到什么程度才產(chǎn)生不可逆的損傷目前還沒有得出明確結(jié)論。在超急性期梗死中心區(qū)細(xì)胞已出現(xiàn)不可逆性損傷，而缺血半暗帶即周圍區(qū)可進(jìn)展為腦梗死，因此缺血半暗帶功能的恢復(fù)是臨床溶栓治療的目標(biāo)。標(biāo)志著要恢復(fù)嚴(yán)重腦缺血的有效灌注時(shí)間應(yīng)在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行[8]。

3.2 Lac在腦梗塞中的變化

乳酸（Lac）為糖酵解產(chǎn)物，化學(xué)位移位于1.33ppm。正常腦組織內(nèi)Lac水平很低，MRS不能為譜線所顯示。當(dāng)血管閉塞后腦組織出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)，Lac水平顯著升高，MRS可以檢測(cè)到特征性的雙峰。這標(biāo)志著腦組織局部血流灌注低，正常細(xì)胞內(nèi)氧化呼吸抑制而糖酵解加強(qiáng)，是早期腦梗死的敏感指標(biāo)[9]。

在腦梗死中Lac濃度呈動(dòng)態(tài)變化過程。Lac在超急性期即達(dá)高峰，有人報(bào)道超急性期發(fā)作3小時(shí)內(nèi)檢測(cè)到Lac升高[10]；在急性期48小時(shí)內(nèi)，Lac顯著升高，與無(wú)氧代謝有關(guān)；在亞急性期Lac繼續(xù)升高,2周左右Lac開始下降，但仍維持較高濃度[11],本組有7例符合這一結(jié)果；而慢性期Lac變化各家報(bào)道并不完全一致，有些病例Lac持續(xù)存在，直到梗塞后4個(gè)月，甚至9個(gè)月后；有些病例在慢性期檢測(cè)不到Lac，可能被脂質(zhì)污染不能發(fā)現(xiàn)。由于Lac不存在于正常腦組織中, Lac在超急性期和急性期的升高是腦組織缺血缺氧的標(biāo)志；Lac在腦組織出現(xiàn)的范圍和部位, 應(yīng)代表梗死區(qū)大小和部位；Lac增高程度反應(yīng)腦梗死嚴(yán)重程度。Graham等發(fā)現(xiàn)乳酸持續(xù)大量存在的患者均有明顯神經(jīng)損傷并遺有中到重度殘疾，而乳酸信號(hào)變化不大者其臨床過程較好。NAA正常而乳酸輕度升高的輕偏癱患者較乳酸大量存在及NAA顯著降低者預(yù)后好，說明MRS有評(píng)價(jià)預(yù)后功能。因此，認(rèn)為乳酸水平是反映早期缺血性腦梗死嚴(yán)重程度的信息，同時(shí)認(rèn)為L(zhǎng)ac是早期（24小時(shí)以內(nèi)）腦梗死的敏感指標(biāo)，但并不是腦梗死特異性指標(biāo)。

3.3 MRS在腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值、限度及展望 MRS為常規(guī)影像學(xué)所顯示的解剖學(xué)改變補(bǔ)充了重要代謝信息。本研究結(jié)果說明MRS分析為臨床不同時(shí)期腦梗死治療提供了病理生理變化和演變規(guī)律的新途徑，NAA和Lac是反映腦梗死時(shí)期的可靠指標(biāo)，為臨床不同時(shí)期腦梗死的治療提供病理生理學(xué)依據(jù)，為臨床的溶栓、抗凝、降纖等治療提供了科學(xué)的指導(dǎo)，為腦梗死的早期診斷以及預(yù)后和療效的判斷提供了重要依據(jù)。但是由于腦梗死缺血程度不一樣；單體素波譜不能提供不同區(qū)域腦梗死區(qū)的代謝變化差異；在選擇VOL時(shí)受病變部位附近的腦脊液或顱骨影響，MRS結(jié)果將受到干擾；技術(shù)方面，體素要求較大，不能對(duì)小病灶進(jìn)行測(cè)量。近年來(lái)，磁共振技術(shù)飛速發(fā)展，MRS新技術(shù)層出不窮，多體素2D及3D技術(shù)等的開發(fā)，加之軟件和設(shè)備不斷更新，相信MRS必將在人類腦梗死診斷和治療等方面發(fā)揮越來(lái)越重要作用。

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