南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210029)

許建興 王德杭

腦外傷出血的診斷， CT常為首選檢查。部分腦外傷就診患者臨床表現(xiàn)持續(xù)性頭痛、惡心、認(rèn)知力下降、性格改變，但CT和常規(guī)MRI檢查為陰性。近年來磁敏感成像技術(shù)(SWI)，在診斷腦內(nèi)出血具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性，可以更好地顯示小出血灶，目前已被廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，本研究通過與常規(guī)MRI序列對比研究，探討磁敏感成像(SWI) 對腦外傷微出血的診斷價(jià)值。

資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2010年3月～2011年3月腦外傷懷疑腦出血患者57例，其中男性12例，女性8例，年齡26～81歲，中位年齡45歲。臨床癥狀包括昏迷、嗜睡、惡心、嘔吐、持續(xù)性頭痛、認(rèn)知力下降、性格改變等。

1.2 MRI檢查方法 采用1.5T MRI掃描儀（Magnetom Avanto,Siemens AG，Erlangen,Germany），梯度場強(qiáng)45mT/m，切換率每毫秒200 mT/m，信號(hào)采集采用頭顱表面線圈；行常規(guī)掃描T1W、T2W及SWI序列掃描。SWI序列參數(shù)：FOV230mm×200.1mm，TR50ms，TE40ms，矩陣224×448，層厚2mm，間隔0.4mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX=1)，翻轉(zhuǎn)角15°采集時(shí)間3:18分。

1.3 SWI后處理及圖像分析 對SWI掃描原始圖像行3DMinIP Thickness重建，重建層厚12mm，間距0mm，所得圖像即為SWI圖像。圖像分析：T1W、T2W及SWI圖像由2名有6～12年MRI診斷資歷的醫(yī)師共同閱片,評價(jià)對腦內(nèi)微出血灶的顯示，判斷有無微出血、微出血灶數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對兩種方法行χ2檢驗(yàn)，將P<0.05定義為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0完成。

結(jié) 果

圖1-3 各序列顯示右側(cè)頂葉病灶，左側(cè)微出血灶T1W、T2W等信號(hào)，SWI顯示明顯低信號(hào)；圖4-6 SWI顯示左側(cè)額葉及右側(cè)顳葉腦多發(fā)微出血病灶而常規(guī)序列陰性；圖7-9 SWI較常規(guī)T1W、T2W對顱內(nèi)血管疾病更加敏感，清晰顯示病灶的界限及更多微小病灶。

SWI檢出微出血灶55例（96.5%)，常規(guī)序列檢出47例（82.4%)，SWI檢出8例有腦微出血病灶患者而常規(guī)序列陰性，兩種方法對腦出血檢出的差別有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.96,P<0.05)；8例SWI陽性而常規(guī)序列陰性患者中，部分病灶T1W、T2W序列呈等信號(hào)，SWI顯示類圓形低信號(hào)；部分病例腦微出血病灶較小，T1W、T2W序列難以顯示，SWI顯示點(diǎn)狀低信號(hào)。常規(guī)序列和SWI診斷腦外傷出血的檢出例數(shù)及病灶數(shù)見表1。

討 論

SWI是根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供圖像對比，可以應(yīng)用于所有對不同組織間磁化效應(yīng)敏感的序列，但為了凸顯其在小出血方面的能力，SWI以T2*加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ)，與其不同的是，SWI是高分辨率3D梯度回波成像，在3個(gè)方向上加有完全流動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)、毫米級(jí)薄層掃描技術(shù)，序列運(yùn)行時(shí)，同時(shí)采集幅度像和相位像，并對相位像進(jìn)行高通濾波，以消除非病變引起的背景T2*信號(hào)丟失而形成模像，然后由模像與幅度像整合形成SWI圖像[6-9]。

SWI利用磁場局部不均勻性所引起的感應(yīng)磁化效應(yīng)，感應(yīng)磁化效應(yīng)的強(qiáng)弱取決于所施加的磁場和分子的磁化率。血紅蛋白、鐵、鈣等順(反)磁性物質(zhì)，可引起局部磁場不均勻，從而導(dǎo)致自旋質(zhì)子的去相位。去相位程度的強(qiáng)弱僅取決于像素內(nèi)磁場變化的大小。處于不同位置的質(zhì)子的自旋頻率不一致，在回波時(shí)間足夠長的情況下，自旋頻率不同的質(zhì)子間將形成相位差，不同磁敏感度的組織在相位圖上可以被區(qū)別出來[6-9]。

腦內(nèi)出血性疾病的診斷，CT被認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。有文獻(xiàn)報(bào)道，SWI較傳統(tǒng)GRE序列對腦外傷病人的微量出血、剪切傷及彌漫性軸索損傷的出血灶的大小、數(shù)目、部位顯示更佳，外傷性病人的微量出血(特別是直徑＜5mm)在CT和常規(guī)MRI上很難發(fā)現(xiàn)[1,2,5]。由于血紅蛋白和血細(xì)胞的多種內(nèi)在特性，出血在傳統(tǒng)MR圖像上的表現(xiàn)多種多樣，以往MR對腦出血不敏感。本研究SWI檢出微出血灶55例，常規(guī)序列檢出47例，8例患者常規(guī)MRI未檢出微出血灶，其中部分病例常規(guī)序列檢出較大出血灶，而對于微出血灶顯示陰性（圖1-3）。筆者認(rèn)為一是由于出血時(shí)間較短,新鮮出血內(nèi)紅細(xì)胞主要含有氧紅蛋白,不影響T1和T2的弛豫時(shí)間，T1W、T2W常規(guī)序列出血呈等信號(hào)，由于出血灶中含有去氧血紅蛋白等順磁性物質(zhì)，使局部的磁場產(chǎn)生不均勻性，這種差異盡管很小，卻足以使小出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差異，這樣會(huì)使SWI對于微小出血有比CT、常規(guī)TSE和SE序列更強(qiáng)的檢出能力。病灶在SWI圖像上呈明顯低信號(hào)，在診斷腦內(nèi)出血具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性,有利于微出血灶的超早期診斷，這也對腦損傷患者的早期治療和預(yù)后非常重要。二是對于靠近腦皮質(zhì)表面的微出血灶，常規(guī)序列大部分漏診。GRE序列對含鐵血黃素等的磁敏感性增加，有利于小的病灶檢出。SWI是有高磁敏感性、高空間分辨率及高信噪比的GRE序列，能夠非常敏感地檢測到微出血灶內(nèi)由于出血所產(chǎn)生的不同階段的血液成分（各種狀態(tài)血紅蛋白、含鐵血黃素等），在SWI圖像上可見點(diǎn)狀或條狀低信號(hào)灶，更好地顯示出微出血灶（圖4-6），很大程度提高了微出血灶的檢出率，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。筆者認(rèn)為，SWI序列對腦外傷微出血灶的診斷非常敏感。

表1 常規(guī)序列和SW I的比較

SWI能夠準(zhǔn)確顯示腦內(nèi)出血和鈣化，但有時(shí)也較難區(qū)分小的出血灶或小鈣化灶，因?yàn)樗鼈兊男盘?hào)特點(diǎn)相同，形態(tài)類似。通過增強(qiáng)SWI或根據(jù)相位圖來綜合判斷，彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)，在相位圖上鈣化與出血的相位方向相反，故信號(hào)相反，筆者將在這方面做進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)報(bào)道SWI也可用于顯示大動(dòng)脈血管病及其管壁的鈣化，可應(yīng)用相位圖檢測外周大血管壁的鈣化，成為繼CT后另一種新的診斷動(dòng)脈粥樣硬化的方式[2-4]。另外也有學(xué)者報(bào)道SWI較常規(guī)T2WI對顱內(nèi)血管疾病更加敏感，不僅可以清晰顯示病灶的界限，而且能提供比常規(guī)T2WI更加詳細(xì)的信息，顯示更多的微小病灶[13、14]（圖7-9）。

常規(guī)MR對顱內(nèi)出血的診斷不如CT敏感，SWI的缺陷是難以將小靜脈、出血灶及鈣化區(qū)分開來，其信號(hào)特點(diǎn)相似，借助注射對比劑前后SWI掃描、進(jìn)行相位分析及觀察連續(xù)層面有助于鑒別；SWI序列掃描時(shí)間較長，對檢查部位要求保持長時(shí)間的制動(dòng)；顱底的含氣鼻竇等結(jié)構(gòu)由于組織間的磁化率差異極大，因此造成局部特別強(qiáng)的相位偽影，也影響腦底部病灶的觀察?？傊?，一種因素的改善總是不可避免地伴有其它因素的損失，對于腦內(nèi)出血，SWl將更好地應(yīng)用于臨床診斷和鑒別診斷中，為疾病的診斷提供更多、更確切的信息。

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