楊雷剛,解俊杰,涂忠民,周軍鋒,高大龍,董舒,任軍龍,趙昕,李若飛

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨一科,陜西咸陽 712000)

近年來,高能量Pilon骨折逐漸增多。踝關(guān)節(jié)功能差是治療本病的關(guān)鍵和難點,關(guān)節(jié)活動障礙可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷,但主要由于關(guān)節(jié)固定時間過長造成[1]。因此,治療爭議的焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時間的選擇。從1998年5月至2010年1月,我們應(yīng)用細針半環(huán)型不超關(guān)節(jié)外固定架治療Ovadia和BealsⅣ、Ⅴ型 Pilon骨折21例,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 16例,女 5例;年齡 17～54歲。按Ovadia和Beals分型,Ⅳ型14例,Ⅴ型7例。開放性骨折 6例,閉合性骨折 15例。合并傷：腰椎骨折3例、骨盆骨折6例、足部損傷6例、顱腦損傷12例,其他合并傷5例。手術(shù)時間：開放性骨折者均在6～8h內(nèi)手術(shù)清創(chuàng)外固定。閉合性損傷者,若全身狀況允許可于8～12 h內(nèi)手術(shù)。否則跟骨牽引維持 7～10 d后手術(shù)。

1.2 治療方法 先行腓骨后外側(cè)直切口,切開復(fù)位內(nèi)固定腓骨,再行前內(nèi)側(cè)切口(與腓骨切口相距 7cm),顯露脛骨骨折端及踝關(guān)節(jié),以距骨關(guān)節(jié)面的弧度為模板,按由外向內(nèi),由后向前順序找準關(guān)鍵骨折塊,使關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位,骨干達到矯正短縮、旋轉(zhuǎn)、成角和明顯側(cè)方移位。以直徑1.5 mm細克氏針經(jīng)關(guān)節(jié)面外斜向近折端交叉固定。若有骨缺損,取自體髂骨填塞移植。于關(guān)節(jié)面近側(cè)1～2cm交叉穿入直徑2.0 mm全針,全針直接穿入雙側(cè)骨皮質(zhì),再敲擊過對側(cè)軟組織,兩針交叉45°～60°,在脛骨正中額狀面前后20°～30°,兩針水平相距0.5～1.0cm,均走行于腓骨前面,必要時,也可經(jīng)腓骨穿針。將半環(huán)開口向后連接固定于全針,脛骨干內(nèi)側(cè)距骨折線 2 cm,遠近側(cè)骨干處各穿入1枚直徑4 mm錐形螺紋半針,于脛骨中上 1/3骨干處,穿入遠離骨折線的直徑 3.0～4.0 mm全針,穿針由外向里,經(jīng)過脛骨中心額狀面,將另一半環(huán)開口向后與近端全針相連接。然后用直連桿將兩半環(huán)和兩半針連接固定(多段粉碎骨折在中間骨段或骨折塊上加穿半針,固定在附近連桿上)。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗生素應(yīng)用3～5d,負壓關(guān)節(jié)引流24～48h,肢體功能位抬高,術(shù)后 3d床上功能鍛煉,4、8周后,根據(jù)復(fù)查X線片,決定保護下下床 10 kg以下負重鍛煉,術(shù)后 3～6個月,根據(jù)X線片評估骨折愈合情況后,繼續(xù)負重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

21例均獲隨訪,隨訪時間6～18個月,平均12.5月。骨折愈合時間8～16周,平均12周。術(shù)后6～22個月,平均8.7個月,拆除外固定架。本組有3例釘?shù)澜Y(jié)痂、滲液、淺表炎性反應(yīng),清除結(jié)痂、3%雙氧水滴洗,每日 2次,好轉(zhuǎn)。 1例皮緣壞死,術(shù)后5d清理后延遲I期縫合痊愈。無血管神經(jīng)損傷,無穿針進入關(guān)節(jié)及小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生,無外固定架松動、斷裂,無骨折移位及延遲愈合、畸形愈合、不愈合發(fā)生,未出現(xiàn)骨髓炎、關(guān)節(jié)僵硬、跖屈攣縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)。采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評定[2],優(yōu)6例,其中Ⅳ型 4例,Ⅴ型2例;良11例,其中Ⅳ型8例,Ⅴ型3例;可3例,其中Ⅳ型 2例,Ⅴ型1例;差1例,為Ⅴ型,優(yōu)良率81.0%。典型病例影像學資料見圖 1～4。

3 討 論

3.1 外固定架治療 Pilon骨折的概況 術(shù)后早期主動活動及輔助活動對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折,可以達到堅強內(nèi)固定基礎(chǔ)上的早期鍛煉。諸多嚴重并發(fā)癥限制了其在該部位的應(yīng)用。外固定架治療Pilon骨折的方式分三種,a)不超關(guān)節(jié)外固定架：適用于脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折塊較完整的病例。在高能量 Pilon骨折中的應(yīng)用受到限制。b)超踝關(guān)節(jié)外固定架：其限制了踝關(guān)節(jié)的早期活動,足踝部螺釘也易松動,穩(wěn)定性較差,容易發(fā)生畸形愈合、延遲愈合。c)超踝關(guān)節(jié)帶關(guān)節(jié)的外固定架：固定于距骨頸和跟骨后部的螺釘使距骨和跟骨成為一個整體,當距骨在踝穴內(nèi)活動時,支架的下方關(guān)節(jié)也以距下關(guān)節(jié)為中心運動,與踝關(guān)節(jié)的運動軸保持一致(踝關(guān)節(jié)面為弧形,運動軸心在距下關(guān)節(jié))。由于解剖關(guān)系及螺釘在距骨頸和跟骨內(nèi)位置的變化,使支架的軸心無法與踝關(guān)節(jié)運動軸心始終一致,困此常存在偏軸固定,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。踝關(guān)節(jié)活動軸心偏移,不僅影響踝關(guān)節(jié)的活動范圍,而且會產(chǎn)生脛骨遠端矢狀面上的不穩(wěn)定,容易發(fā)生骨折塊移位[3]。因此在偏軸固定下的踝關(guān)節(jié)運動對骨折的固定也存在影響(踝關(guān)節(jié)運動時對支架的螺釘有應(yīng)力作用),且不能保證骨折愈合中需要的軸向應(yīng)力。

圖1 Ⅳ型 Pilon骨折術(shù)前X線片

圖2 細針半環(huán)形不超關(guān)節(jié)外固定架治療術(shù)后X線片

圖3 Ⅳ型 Pilon骨折術(shù)前X線片

圖4 細針半環(huán)形不超關(guān)節(jié)外固定架治療術(shù)后X線片

3.2 細針半環(huán)形外固定架優(yōu)點

3.2.1 穩(wěn)固性好 脛骨遠端粉碎區(qū)靠近關(guān)節(jié)面通過交叉穿過 2.0 mm克氏針,形成遠端半環(huán)形支架,通過韌帶整復(fù)作用,更好地復(fù)位骨折端,其剛性板架結(jié)構(gòu)加上半環(huán)形橫行連桿,增強了整體穩(wěn)定性,橫貫骨骼的多枚鋼針使穩(wěn)定骨折端的壓力均勻分布,有效傳遞軸向應(yīng)力,減少剪力,彌補克氏針有限內(nèi)固定的不足,支撐關(guān)節(jié)面對位及整體骨折對位,維持關(guān)節(jié)面和脛骨干間牽引,對抗肌肉擠壓力,不需要干骺端的支撐,達到三維固定,克服脛骨短縮,維持塌陷骨折復(fù)位高度。

3.2.2 并發(fā)癥少 由于穿針部位及平面可調(diào)節(jié)選擇,因此切口小,脛骨遠端軟組織剝離少,血供破壞少,切口愈合快,更適合延伸到骨干的骨折。降低了軟組織損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)早期活動鍛煉,關(guān)節(jié)面的軟骨壓力刺激,可促使軟骨細胞從關(guān)節(jié)液中吸取營養(yǎng),對軟骨進行磨造,促進關(guān)節(jié)面修復(fù),減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和跖屈攣縮。

3.3 注意事項 a)遵守先復(fù)位、臨時固定,后穿針、再固定的原則。b)骨折遠端應(yīng)交叉穿針,交叉角度不小于 25°,并盡可能控制大骨折塊。c)術(shù)中注意針道無張力原則,減少術(shù)后針道感染發(fā)生率。d)術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流24～48 h,可減輕關(guān)節(jié)腫脹及血液中纖維蛋白釋出,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)黏連。e)脛骨下段穿針首先穿入后內(nèi)至前外方向全針,可抬起肢體從內(nèi)側(cè)進針。防止損傷脛后血管、神經(jīng)。穿入前內(nèi)至后外側(cè)方向全針時從外側(cè)進針,可推開大隱靜脈,或改變出針部位,避免損傷。f)應(yīng)注意內(nèi)踝上 1cm為關(guān)節(jié)線,外踝較內(nèi)踝低 1cm,脛骨下端關(guān)節(jié)面呈向上弧形,穿針時避免進入踝關(guān)節(jié)。g)脛骨穿針一般不穿越腓骨。若腓骨粉碎嚴重固定困難,可根據(jù)情況決定腓骨固定的方式。我們對粉碎嚴重者,復(fù)位后采用直徑2.0～2.5 mm克氏針髓腔內(nèi)固定后,附加貫穿下脛腓關(guān)節(jié)的全針,固定于半環(huán)形支架上,避免外踝上移、踝穴增寬、踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。此全針可于術(shù)后8～12周提前拆除,恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)微動,避免脛腓聯(lián)合骨性連接及全針斷裂。

3.4 適應(yīng)證 GustiloIII度開放骨折,合并感染和/或軟組織缺損的骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)和 /或干骺端粉碎骨折且骨折段較長的骨折。

3.5 禁忌證 穿針處皮膚感染和患者不能配合使用外固定器者,嚴重骨質(zhì)疏松是相對禁忌證。

[1] 許杰,馬若凡,丁悅.Ⅱ、Ⅲ型 Pilon骨折外科治療難點及處理對策 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21 (3)：201-202.

[2] 吳富章,蔡靖宇,郭濤,等.一期植骨、解剖形鋼板與外固定器治療嚴重粉碎性 Pilon骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(14)：748.

[3] 張秋林,王秋根,紀方,等.動力外固定器加有限內(nèi)固定治療 Pilon骨折 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7 (2)：109-112.