王虎,王建民,羅軍,李保良

(廣東省東莞市厚街醫(yī)院骨科,廣東東莞 523945)

隨著社會老齡化發(fā)展,老年骨質(zhì)疏松性骨折特別是股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高。高齡患者常伴有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,因骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)不能給內(nèi)植物提供牢固的錨著點或骨支持,導(dǎo)致內(nèi)固定松動失敗和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高。而且切開復(fù)位內(nèi)固定不能早期負(fù)重,具有臥床時間長的缺點。人工股骨頭置換術(shù)是一種簡單有效且能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法,本院從2003年 9月至 2009年6月,采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折 28例,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例,男 10例,女 18例;年齡70～91歲,平均81歲。傷前均能生活自理。致傷原因：跌倒摔傷22例(因腦血管發(fā)作意外摔傷的有4例),交通傷6例。骨折類型按Evans標(biāo)準(zhǔn)分類[1],Ⅱ型2例,Ⅲ型16例,Ⅳ型10例。所有病例用雙能X線測定儀測定股骨髖部,骨密度值均低于國人骨密度峰值骨量正常標(biāo)準(zhǔn)的-2.5SD,符合骨質(zhì)疏松的診斷。10例采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型雙極人工股骨頭假體置換,18例選用特制腫瘤型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換。

1.2 術(shù)前風(fēng)險評估和術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前除一般性檢查外,心臟彩超十分必要,評估心功能情況。肺功能檢查僅在部分存在肺部疾患的患者采用?？梢赡X血管意外的必須行顱腦M RI,可以發(fā)現(xiàn)微小顱內(nèi)病灶,本組4例患者傷前并發(fā)腦血管意外,經(jīng)檢查 3例輕度腔隙性腦梗塞,1例大面積腦梗塞。常見高風(fēng)險疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和低蛋白血癥等,術(shù)前均需要內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療。術(shù)前必須拍攝包含雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片,結(jié)合實際測量的患肢短縮情況,在X線片上仔細(xì)用模板標(biāo)繪。傷后至手術(shù)的時間一般為 3～7 d。

1.3 手術(shù)方法 一般選擇腰硬聯(lián)合麻醉,部分患者采用氣管插管靜脈全麻,側(cè)臥體位,選擇改良Gibson入路,術(shù)中盡量少切斷外旋短肌,后關(guān)節(jié)囊行十字切開盡可能保留,術(shù)畢盡量嚴(yán)密縫合,放置1條引流管。術(shù)畢若發(fā)現(xiàn)內(nèi)收肌群緊張,則需要部分切斷,減少術(shù)后脫位概率,本組有 4例患者行預(yù)防性內(nèi)收肌群部分切斷,1例患者因術(shù)后脫位行攣縮的內(nèi)收肌群切斷。

Ⅱ型、Ⅲ型采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型雙極人工股骨頭假體置換,入路過程中保護好合并骨折的大、小粗隆,在預(yù)定的股骨頸平面截骨,取出股骨頭,測量直徑后選擇合適直徑的雙極股骨頭的外襯頭。確定股骨假體的前傾角后,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭置換技術(shù)擴髓、髓腔銼成形,根據(jù)術(shù)前測量和術(shù)中試模工具確定股骨假體的插入深度和預(yù)留的長度。確定股骨假體的位置和大小后,灌入骨水泥插入選擇的股骨假體,在骨水泥未堅固前,復(fù)位固定移位的大、小粗隆骨折(根據(jù)骨折實際情況,選擇鋼絲、捆綁帶或者螺釘固定),盡量恢復(fù)粗隆部的解剖結(jié)構(gòu)。再次安放試模測試,選擇合適長度的假體頸和內(nèi)襯頭,確定后安放完整的雙極人工股骨頭假體。

Ⅳ型采用特制腫瘤型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換(術(shù)前需要提前定制),術(shù)中顯露粗隆部時,將連帶大粗隆的股直肌由后向前掀起牽開,咬除大粗隆的部分松質(zhì)骨,形成保留完整肌肉附著點的皮質(zhì)骨蓋,小粗隆同樣處理。根據(jù)術(shù)前測量的預(yù)定截骨面截骨前,于股骨近端用電刀燒灼標(biāo)記前傾角方向,若截骨平面涉及外旋短肌和臀肌部分附著點,需要同樣方法保留肌肉附著點的皮質(zhì)骨。截骨后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭置換技術(shù)擴髓、髓腔銼成形、試模及安放骨水泥型假體。特制的腫瘤型股骨假體有多個可拆卸加長墊,可以根據(jù)術(shù)中實際測量的關(guān)節(jié)張力和肌肉松弛度隨意選擇。假體安放后,將大小粗隆預(yù)留皮質(zhì)骨蓋放置假體預(yù)留的位置,打孔后用鋼絲捆綁于假體設(shè)計的自帶孔中,恢復(fù)軟組織平衡。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后內(nèi)科疾病處理同術(shù)前,引流管一般術(shù)后 24～48 h拔出,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣 5 000 U皮下注射10 d左右。術(shù)后第2天可以坐起30°～45°,疼痛緩解即進行股四頭肌等長等張肌力訓(xùn)練和上肢肌力訓(xùn)練,輔助 CPM關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練(0°～45°開始)。術(shù)后3d精力和體力良好后,每日床邊坐起,逐步增加時間,術(shù)后 5～7 d下地站立、扶助步器行走。

2 結(jié) 果

本組所有病例手術(shù)順利,無死亡,手術(shù)時間45～70 min,平均 55 min。28例均獲隨訪,隨訪時間 12～24個月,平均15個月,均未發(fā)現(xiàn)假體松動等并發(fā)癥。術(shù)中出血120～200mL,術(shù)中均未輸血。所有患者均在術(shù)后1周能夠下地站立、利用助行器行走,其中3例超過90歲患者需要護工輔助。術(shù)后均未發(fā)生切口愈合不良、下肢神靜脈血栓(deep vein thrornbosis, DV T)、肺炎以及褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生脫位 1例,偏癱患者,復(fù)發(fā)性脫位 3次,均靜脈麻醉下手法復(fù)位成功,第 3次復(fù)位同時行內(nèi)收肌攣縮切斷術(shù),術(shù)后下肢外展中立位制動4周后未再復(fù)發(fā)脫位。術(shù)后8周患髖 Harris評分,優(yōu)[2]16例,良8例,中3例,差1例,優(yōu)良率85.7%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 股骨粗隆間Ⅳ型骨折術(shù)前正位X線片

圖2 特制腫瘤型雙極骨水泥人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后正位X線片

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 股骨粗隆間骨折經(jīng)典的手術(shù)方式是內(nèi)固定,分髓內(nèi)和髓外固定,其中加壓滑動鵝頭釘又稱Richards釘和動力髖螺釘,是治療股骨粗隆間骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),固定牢固、操作簡單,任何新的治療方法必須與其進行對比[3]。伴有骨質(zhì)疏松的老年人其骨質(zhì)不能給內(nèi)植物提供牢固的錨著點或骨支持,術(shù)后因內(nèi)固定松動失敗和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高,我們在臨床治療中也時有發(fā)現(xiàn)。而且切開復(fù)位內(nèi)固定不能早期負(fù)重,老年人因體力恢復(fù)問題,很難象年輕人那樣可以扶雙拐下地行走,具有制動、臥床時間較長的缺點,從而帶來一定的并發(fā)癥。

人工股骨頭置換術(shù)是一種簡單有效且能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法,國內(nèi)外近幾年將其應(yīng)用于治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)比較普遍,且多采用雙極型骨水泥型假體固定,具有較多優(yōu)點：手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小;早期下地行走有利于護理和康復(fù);不考慮骨愈合、無內(nèi)固定并發(fā)癥;明顯提高生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。盡管臨床報道效果良好,考慮到人工關(guān)節(jié)置換可能帶來如假體脫位及松動等新問題,較多的專家仍認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[4,5]。結(jié)合我們的經(jīng)驗,考慮以下的原則選擇一期雙極人工股骨頭置換術(shù)：高齡患者(80歲以上),預(yù)期壽命少于 5～10年;70歲以上,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,伴一定程度的內(nèi)科疾病,但可以耐受手術(shù);70歲以上,骨質(zhì)尚可,但股骨粗隆間骨折粉碎,不穩(wěn)定型,不易整復(fù),手術(shù)固定欠牢固;60～70歲慎重考慮,一般酌情選擇不同的內(nèi)固定方法.若患者和家屬強烈意愿早期下地或者嚴(yán)重內(nèi)科疾病不允許臥床,建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 假體選擇和手術(shù)技巧 對于Ⅱ型、Ⅲ型股骨粗隆間骨折,盡量保留大小粗隆,采用標(biāo)準(zhǔn)型骨水泥雙極人工股骨頭假體置換,手術(shù)技術(shù)操作相對容易。術(shù)中大小粗隆的復(fù)位、恢復(fù)粗隆部解剖結(jié)構(gòu)十分關(guān)鍵[6],可以在髓腔銼試模安裝時即嘗試復(fù)位,同時確認(rèn)假體插入的深度和預(yù)留小粗隆部長度。確定小粗隆復(fù)位后的位置,可以指導(dǎo)正確的股骨假體前傾角的確認(rèn),對帶前傾角的股骨假體頸的軸線位于股骨內(nèi)側(cè)骨嵴,對不帶前傾角的股骨假體頸的軸線位于股骨內(nèi)側(cè)骨嵴的稍偏內(nèi)側(cè)。大粗隆解剖復(fù)位后,人工股骨頭假體的中心點必須與大粗隆的頂端在一條水平線上。高于大粗隆頂,則肢體延長,復(fù)位困難,張力大也可造成術(shù)后髖部疼痛;低于大粗隆頂,則肢體短縮,影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,術(shù)后脫位概率大大增加。骨水泥型股骨假體安裝后,骨水泥未干前,根據(jù)骨塊情況和假體位置選擇鋼絲或者螺釘最終固定大小粗隆。

對于Ⅳ型骨折,因骨折粉碎,不穩(wěn)定,難以復(fù)位,復(fù)位固定后不牢固,采用特制骨水泥腫瘤型雙極人工股骨頭假體置換,手術(shù)技術(shù)要求較高,術(shù)前需要測量后定制。因大小粗隆均粉碎,失去了正常的解剖標(biāo)志,手術(shù)采用粗隆下截骨,截骨前需要確認(rèn)假體的前傾角并用電刀與內(nèi)側(cè)骨嵴燒灼標(biāo)記,可以采用患肢屈膝90°,并內(nèi)旋至足底完全朝上,以股骨額狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn) 10°～15°。術(shù)中擴髓安放假體操作同標(biāo)準(zhǔn)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)中保護連帶肌肉附著點的大小粗隆及臀肌粗隆,做成皮質(zhì)骨蓋,假體安放后可以用鋼絲通過特制的孔固定在假體近端,重建假體的內(nèi)收外展及旋轉(zhuǎn)功能,最大限度保留髖周動力裝置的完整性[7]。特制的腫瘤型股骨假體通過骨水泥固定長柄及近端的桶柄套入起固定作用,近端有多個可拆卸加長墊,可以根據(jù)術(shù)中實際測量的關(guān)節(jié)張力和肌肉松弛度隨意選擇,恢復(fù)肢體的長度。

3.3 圍手術(shù)期處理 老年患者往往伴高風(fēng)險疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和低蛋白血癥等,術(shù)前均需要控制在允許的范圍內(nèi),心肺功能的評價十分必要,但是準(zhǔn)備時間不宜過久,一般傷后5 d左右手術(shù)比較合適,太早沒有度過急性期,增加出血等風(fēng)險,太晚則容易出現(xiàn)臥床的并發(fā)癥。術(shù)中血壓不宜控制過低,特別是在應(yīng)用骨水泥時,需嚴(yán)密檢測血壓,必要時應(yīng)用少量升壓藥,以免血壓過低出現(xiàn)腦梗塞。術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和低分子肝素鈣的應(yīng)用已經(jīng)成為目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的共識,對于預(yù)防DV T十分有效。術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉循序漸進,遵循個體化,按照每個老年患者心理和體力的承受能力安排計劃。

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