陳義,祁磊,李牧

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院骨科,安徽安慶 246000;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科,山東濟(jì)南 250012)

寰樞椎位于頭頸交界處,上承顱骨,下接下位頸椎,其與枕骨大孔及其周圍的韌帶構(gòu)成漏斗形復(fù)合體,它包繞著小腦下部、延髓及脊髓的起始部,是人體中軸骨活動(dòng)范圍最大,生理功能極其重要的部位。其罹患疾病如寰樞椎脫位及不穩(wěn)對(duì)生命健康造成的危害性或潛在危害性極大,一旦發(fā)生寰樞椎的不穩(wěn)或脫位,便可能累及延髓、高位頸髓與椎-基底動(dòng)脈,導(dǎo)致嚴(yán)重殘廢甚至危及生命。而由于寰樞椎位置及其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,導(dǎo)致了其診斷與治療的復(fù)雜性。長(zhǎng)期以來,寰樞椎脫位的外科治療一直是脊柱外科學(xué)中的一大難題。本文介紹了采用鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式、手術(shù)效果,同時(shí)探討此種內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)中術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn),為其改進(jìn)及在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年4月至2008年8月采用鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療各種原因引起的寰樞椎脫位患者共8例,其中男 3例,女 5例;年齡14～45歲,20歲以下者1例,20～40歲之間的患者 3例,40歲以上者4例。6例患者有明確外傷史,余訴發(fā)病前無明顯外傷史。全部患者均有不同程度的枕頸部不適、上肢麻木、雙下肢行走無力癥狀,并呈進(jìn)行性加重;患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn),無呼吸困難等表現(xiàn)。查體示患者均有不同程度的四肢肌力減弱,四肢生理反射均存在活躍或亢進(jìn)、病理反射存在陽性表現(xiàn)。 8例患者為寰樞椎可復(fù)性脫位患者,經(jīng)顱骨牽引術(shù)后復(fù)位滿意。所有患者術(shù)前均行頸椎拍片、薄層 CT掃描及頸椎M RI檢查(見圖 1～3),以明確寰樞椎脫位診斷,同時(shí)了解寰樞椎部脊髓受壓情況及可否采用鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療。

圖1 寰樞椎脫位患者術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 寰樞椎脫位患者術(shù)前矢狀位CT片

圖3 寰樞椎脫位患者術(shù)前矢狀位M RI片

1.2 臨床操作

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均行頸椎拍片、薄層 CT掃描及頸椎 MRI檢查,明確寰樞椎失穩(wěn)的情況、脊髓受壓及損傷情況、是否行顱骨牽引、是否需行前路松解減壓以及可否行寰樞關(guān)節(jié)螺釘固定。需行顱骨牽引者,牽引重量為 4～6kg,定期復(fù)查X線片,了解復(fù)位情況,及時(shí)調(diào)整牽引重量及方向,確定手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。

1.2.2 麻醉方式 此8例患者均采取局麻強(qiáng)化。將2%利多卡因 20 mL、0.75%布比卡因10 mL、副腎素 1 mL、生理鹽水170 mL混勻配制成局麻用藥200 mL。

1.2.3 手術(shù)經(jīng)過 a)體位：患者取左側(cè)臥位,頸部中立位牽引,并固定頭部,防止術(shù)中移動(dòng)。b)切口：先取髂骨塊備植骨用,再取頸后正中入路逐層切開,顯露枕骨大孔后緣、C1后弓、C2～3棘突椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。寰椎后弓向兩側(cè)剝離約1.5cm,行寰椎后弓上下方松解,注意保護(hù)C1～2椎板間靜脈、C2神經(jīng)根,前推樞椎棘突,同時(shí)向后方牽拉寰椎后弓,透視確定寰樞椎復(fù)位良好。c)顯露確定樞椎進(jìn)釘點(diǎn)、鉆孔(見圖4)：采用經(jīng)典的Magerl等[2]經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的進(jìn)釘點(diǎn),在 C型臂透視引導(dǎo)下用直徑 3 mm克氏針鉆孔至寰椎側(cè)塊皮質(zhì)。d)枕骨棒預(yù)彎(見圖5)與植入(見圖6)：依據(jù)寰椎后弓與樞椎進(jìn)釘點(diǎn)間距離將枕骨棒進(jìn)行預(yù)彎,將預(yù)彎好的鉤端鉤于寰椎后弓之上,鋼板端釘孔穿過克氏針置于樞椎椎弓之上,退出克氏針,攻絲后植入合適長(zhǎng)度與直徑螺釘。e)植骨：將備用髂骨塊修剪后置于鉤鋼板之下,調(diào)整兩側(cè)鉤鋼板位置至合適后擰緊螺絲。多余碎骨塊置于寰樞椎與棒板之間。止血置引流管后關(guān)閉切口。

圖4 進(jìn)釘點(diǎn)與克氏針置入

圖5 內(nèi)固定器械及其預(yù)彎

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后予甘露醇脫水、抗生素預(yù)防感染、激素等藥物治療3～4 d,臥床5 d后戴頸托下地活動(dòng)。術(shù)后12 d刀口愈合良好后給予拆線,復(fù)查X線片(見圖 7)確定寰樞椎復(fù)位良好、固定牢固,予出院,囑頸托固定3個(gè)月,定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

此 8例患者,隨訪時(shí)間7～95個(gè)月,全部患者手術(shù)過程順利,未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)出血量100～200mL,平均出血量140mL;手術(shù)時(shí)間170～220 min。術(shù)后患者脊髓功能均獲得改善,肢體麻木、無力癥狀減輕。8例患者未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘及再脫位情況,全部患者獲得骨性融合(見圖8)。術(shù)后未出現(xiàn)頭暈頭痛等腦缺血癥狀及與該手術(shù)操作可引起的其他相關(guān)癥狀。

圖6 內(nèi)固定器械植入

圖7 寰樞椎脫位患者術(shù)后 12 dX線片

3 討 論

目前,寰樞椎脫位的外科治療方法眾多,常用的后路寰樞融合術(shù)有 Gallie鋼絲法[3]、Brooks鋼絲法[4]、Halifax椎板夾法[5]和Magerl經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘法,其中以1987年 Magerl報(bào)道的后路寰樞關(guān)節(jié)螺釘被認(rèn)為是寰樞關(guān)節(jié)固定的經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式較以前的Gallie鋼絲法、Brooks鋼絲法以及Halifax椎板夾法具有明顯的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后患者即可獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定,同時(shí)避免了長(zhǎng)時(shí)間的外固定,并且具有較高的融合率。

本文所介紹的鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定是將Magerl融合術(shù)中后路鋼絲固定部分改為鉤板固定,并與關(guān)節(jié)螺釘連為一體,此方法同 Magerl法一樣為三維固定且比 Magerl法固定更為牢固。Magerl法中關(guān)節(jié)螺釘和后路鋼絲相互相對(duì)獨(dú)立,可有相互移動(dòng),而鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定中鉤鋼板與關(guān)節(jié)螺釘在固定中相成一體,在抗旋轉(zhuǎn)、屈伸上具有更理想的效果;牢固可靠的內(nèi)固定為植骨的融合提供了保障,本研究中的所有患者均獲得滿意的植骨融合。同時(shí)與后路鋼絲固定相比,該手術(shù)方式無需進(jìn)入椎管,脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,在操作上將鉤鋼板鉤于寰椎后弓上的過程也較鋼絲固定簡(jiǎn)單。

圖8 寰樞椎脫位患者術(shù)后 1年X線片

鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：a)固定牢固可靠,具有良好的抗屈伸、抗旋轉(zhuǎn)作用,植骨融合率高。本研究隨訪患者中未出現(xiàn)寰樞椎再脫位,并且所有患者均獲得骨性融合; b)無需長(zhǎng)期的外固定,利于患者早期的功能鍛煉,同時(shí)縮短了住院時(shí)間,降低了手術(shù)花費(fèi)。本研究隨訪患者均在 5～7d下地活動(dòng),術(shù)后11～14 d拆線后出院,戴頸托3個(gè)月。c)操作過程中無須進(jìn)入椎管,降低了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中隨訪所有患者未出現(xiàn)脊髓損傷情況。d)單純后路復(fù)位固定,避免了前路經(jīng)口咽入路所帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)與操作困難。e)手術(shù)可在局麻強(qiáng)化下進(jìn)行,避免了氣管插管全麻帶來的手術(shù)并發(fā)癥,利于患者恢復(fù),同時(shí)降低了手術(shù)費(fèi)用,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。局麻下患者意識(shí)清醒,術(shù)中可隨時(shí)觀察異常情況并及時(shí)處理,一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)也有其不足之處：關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)要求高,置釘過程中不僅要求螺釘位于骨性通道中,同時(shí)要求螺釘與棒板相吻合,以利于牢固固定。術(shù)中存在神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。這就要求術(shù)者熟練掌握寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)、具有豐富的寰樞椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn),要有完善的影像學(xué)檢查,尤其是薄層 CT掃描,確定椎動(dòng)脈不在經(jīng) C1～2關(guān)節(jié)螺釘?shù)尼數(shù)婪秶鷥?nèi),以避免損傷椎動(dòng)脈;對(duì)于難復(fù)性寰樞椎患者并不適于直接行經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定,權(quán)正學(xué)等[6]建議寰樞椎不穩(wěn)及可復(fù)性寰樞椎脫位可行寰樞融合,對(duì)于難復(fù)位者可行寰椎后弓切除、枕頸融合;對(duì)于各種原因引起的寰椎后弓缺損、外傷引起后弓骨折患者亦需行寰椎后弓切除、枕頸融合。

總之,在應(yīng)用鉤鋼板側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療寰樞椎脫位時(shí),要求我們做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,熟練掌握寰樞椎及其周圍組織的解剖,要求術(shù)者具有豐富的寰樞椎手術(shù)經(jīng)驗(yàn),嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證,對(duì)術(shù)中術(shù)后存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥要做到心中有數(shù)并有所防備。

[1] 鄧樹才,趙合元,周群,等.頭環(huán)牽引外固定架在治療頸椎外傷中的應(yīng)用 [J].天津醫(yī)藥,2005,8(8)：498.

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