劉晉平

(山西省忻州市人民醫(yī)院骨科,山西忻州 034000)

我院從 2002年1月至 2009年5月分別應用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、Gamma釘及骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換手術治療股骨粗隆間骨折共 81例,其中獲得完整隨訪資料的76例,療效滿意,現(xiàn)就其治療及恢復情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例,男28例,女48例;年齡43～88歲,平均67.5歲。致傷原因：跌倒傷53例,交通傷17例,高處墜落傷6例。按Tronzo-Evans[1]分型,Ⅰ型9例,Ⅱ型14例,Ⅲ型 28例,Ⅳ型19例,Ⅴ型6例。DHS固定術53例,Gamma釘手術固定 18例,骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術 5例。穩(wěn)定性骨折 33例,不穩(wěn)定性骨折 43例。術前合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)或糖尿病等比較嚴重的內(nèi)科疾病者42例。

1.2 手術方法 本組擬行切開復位內(nèi)固定術患者,術前常規(guī)行脛骨結節(jié)牽引 5～ 7 d,期間調(diào)整牽引重量及方向,盡量達到解剖復位。擬行骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術者,術前行皮牽引,同時請相關科室會診協(xié)助治療內(nèi)科疾病,麻醉科做術前評估,保證術前全身功能恢復至最佳狀態(tài)。必要時術中及術后監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥。手術方法：硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。a)DHS內(nèi)固定：患者取仰臥位,雙下肢置于骨科手術牽引床,先在 C型臂 X線機透視下調(diào)整患肢牽引架,獲得滿意的骨折對位,股外側縱行切口,起自大轉子頂部,長度依側方鋼板長度而定,顯露大轉子和股骨近側段,置入DHS,放置負壓引流,依次縫合。b)Gamma釘內(nèi)固定：患者仰臥于手術臺上,臀部墊高20°,手法復位對線可,大粗隆上縱行切開 6 cm,分離臀肌,顯露大粗隆,在股骨大粗隆頂端稍內(nèi)側用骨錐鉆孔,放導針進股骨近端髓腔,擴髓,用手旋轉插入 Gamma釘,依瞄準器打入導針,選擇合適長度的加壓螺釘擰入,依靠瞄準器遠端打入 2枚鎖釘,在Gamma釘上方擰入緊固螺釘,最后封閉近端螺帽,放置負壓引流,依次縫合。c)骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術：患者取側臥位,患側在上,取Gibson入路,于髂后上棘外下4 cm至大粗隆做弧形切口,向下沿股骨縱軸方向延長10～15 cm,顯露大粗隆及后外側關節(jié)囊,切開后外側關節(jié)囊顯露股骨頸基底部,沿大粗隆頂點至小粗隆上 1.0～ 2.0 cm垂直于股骨頸截骨,取出股骨頭,將大小粗隆部的骨折塊盡可能復位至正常位置用鋼絲固定(見圖 1),開口器開口,擴髓、填充骨水泥,置入假體,不宜用骨水泥填充骨折縫隙,不利于骨折愈合,骨水泥固化后置股骨頭假體,復位,放置負壓引流,依次縫合。

圖1 骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換術前及術后X線片

1.3 術后處理 所有患者于術前0.5 h開始應用抗生素,至術后 5～7 d。引流管放置24～ 72 h,引流液少于 30 mL時拔出。術后穿“丁”字鞋防旋。術后第3天可取半坐位,穩(wěn)定性骨折術后 7～14 d后持拐下地不負重活動;不穩(wěn)定性骨折及嚴重骨質(zhì)疏松患者,適當推遲不負重下地活動時間,等復查 X線片骨折線模糊后行部分負重下地活動;人工股骨頭置換患者 1周后在助步器保護下地鍛煉。出院后,門診隨訪每月 1次,骨折臨床愈合后每3個月1次。

2 結 果

本組76例均獲隨訪。隨訪時間12～ 73個月,平均42.3個月。三種手術方式的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥(見表1)。DHS固定組及Gamma釘固定組按韓一生等[2]臨床綜合評定標準,DHS組優(yōu) 35例,良 10例,可 5例,差 3例。Gamma釘組優(yōu) 13例,良3例,可2例。2例DHS患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,1例 DHS出現(xiàn)動力髖螺釘切割出股骨頭。1例Gamma釘患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,轉內(nèi)科給予抗凝等治療后治愈,骨折愈合時間為3～6個月。所有患者術后未出現(xiàn)傷口感染,骨折不愈合。人工股骨頭置換術后髖關節(jié)功能按Harris標準評分,優(yōu) 4例,良 1例。

表1 股骨粗隆間骨折 76例各手術組術中相關數(shù)據(jù)比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷,隨著人口老齡化,股骨粗隆間骨折呈上升趨勢,而青壯年多由墜落傷及交通傷引起。由于粗隆部位血運豐富,骨折后極少不愈合,早期的脛骨結節(jié)及股骨髁上牽引骨折愈合后,容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,老年患者合并內(nèi)科疾病較多,長期臥床以及制動而引起的并發(fā)癥多,如肺部、尿路感染、壓瘡,甚至心、肺功能衰竭等,病死率較高,且護理不便、現(xiàn)多采用手術治療。對早期的股骨粗隆間骨折我院多采用DHS釘內(nèi)固定,隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及對復雜股骨粗隆間骨折治療認識的提高,近年來開始應用Gamma釘固定,對 75歲以上嚴重骨質(zhì)疏松及伴有內(nèi)科疾病可耐受手術的部分老年患者采用骨水泥長柄型雙極人工股骨頭假體置換治療。現(xiàn)就其手術療效分析如下。

3.1 DHS的應用 DHS為髓外固定,由一塊帶套筒側鋼板和滑動螺釘組成,螺釘可在側板套筒上滑動,在復位固定過程中可通過螺釘滑動使骨折線的近遠端達到加壓固定的作用,而且在骨折愈合過程中,因斷端間的骨質(zhì)吸收和髖臼壓力,使骨折兩斷端間產(chǎn)生自動滑動加壓作用從而起到固定作用,但不能有效防止骨折端旋轉移位。DHS加用1枚空心拉力螺釘固定,改變一個點的固定,而成為面的固定,避免了應力集中,從而加強了抗旋轉能力和內(nèi)固定作用,固定效果良好[3]。DHS對穩(wěn)定骨折固定失效率較低,但對不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失效率[4]。此手術相比較其他兩種手術切口長,出血較多,手術時間長(見表1)。本組DHS手術患者中術后出現(xiàn) 2例髖內(nèi)翻畸形及其中 1例髖螺釘切割出股骨頭,考慮患者均為 EvansⅣ型粉碎骨折,伴有較嚴重的骨質(zhì)疏松,術后患肢部分負重下地鍛煉較早所致。其余病例均獲得骨性愈合,療效滿意。在應用DHS時應注意：a)盡量復位股骨近段內(nèi)后側骨折塊,從而恢復股骨皮質(zhì)的連續(xù)性和支撐功能,可以通過拉力螺釘或鋼絲環(huán)扎固定(見圖2)。為避免股骨頭缺血性壞死及骨折延遲愈合、不愈合,對于股骨近端內(nèi)側冠狀面的骨折,僅復位主要骨折塊,恢復股骨近端內(nèi)側皮質(zhì)的連續(xù)性,不宜過多的顯露,以減少對股骨近端血供的破壞和手術創(chuàng)傷。b)在應用螺釘固定累及內(nèi)后側較大骨塊的小轉子骨折時,螺釘不能過長,以免釘尖損傷內(nèi)側股動脈及刺激內(nèi)側組織而導致活動時疼痛。c)DHS是髓外固定系統(tǒng),對大轉子外側皮質(zhì)的相對完整性有較高要求,若大轉子外側皮質(zhì)的進釘點嚴重粉碎,則不宜應用DHS。

圖2 DHS固定Ⅲa型骨折術前及術后X線片

3.2 Gamma釘應用 Gamma釘為髓內(nèi)固定,負重力臂短,能有效均勻傳遞負荷,髓內(nèi)主釘?shù)闹畏€(wěn)定,可基本克服因小粗隆不能閉合復位導致的支撐力缺損和大粗隆冠狀面骨折、粉碎骨折所致拉力釘在外側皮質(zhì)骨上的把持力缺損,骨折端穩(wěn)定,可以滿足患者早期活動和保護性負重的需求[5],尤其是對不穩(wěn)定Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折,髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢,對骨折端不需過多剝離,只要功能復位基礎上即可固定,減少了手術創(chuàng)傷、失血、感染及骨折不愈合等一系列問題。Gamma釘手術創(chuàng)傷小,手術時間短,手術出血少,適合各類型的骨折,對年齡大,手術耐受性差的患者,特別是不穩(wěn)定型骨折,可選用此手術方法。本組1例Gamma釘患者術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,考慮術中由于牽引復位困難,作外側切口協(xié)助復位,為達到解剖復位,切開較長,對骨折端進行廣泛暴露和剝離,致使手術時間長及創(chuàng)傷大,增加了形成深靜脈血栓的概率。因此,對于復位困難者,應做有限小切口協(xié)助復位,以使導針通過骨折進入遠端髓腔,不要廣泛暴露和剝離,這樣可以減少手術創(chuàng)傷,有利于骨折愈合,減少并發(fā)癥。

3.3 骨水泥長柄型雙極人工股骨頭置換應用 年齡大伴有嚴重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病的患者,手術耐受能力差,疏松的骨質(zhì)對內(nèi)固定螺釘抓持力降低,早期負重可引起螺釘對股骨頸的切割,導致螺釘穿透股骨頭及頸部,內(nèi)固定螺釘切出骨皮質(zhì)造成髖內(nèi)翻畸形、骨不連等并發(fā)癥。國內(nèi)外一些學者指出,對 70歲以上的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可使用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換治療,通過骨水泥對假體的容積充填及微鎖固定,使人工假體與股骨完全適應并融為一體,把應力從假體近段傳至股骨遠段[7]。骨水泥固定的髖關節(jié)置換可以立即提供一個穩(wěn)定的關節(jié),患者能夠在術后迅速活動關節(jié)和負重行走,減少了臥床引起的并發(fā)癥以及假體松動和下沉的發(fā)生。我院共應用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換5例年齡大于 75歲股骨粗隆間骨折,手術時間短、創(chuàng)傷小,術后早期負重,術后隨訪1.5～3年,未見假體松動及下沉,療效滿意。楊梁等[6]認為將預期壽命作為股骨粗隆間骨折患者進行人工股骨頭置換最重要的參考指標。目前暫將預期壽命在5年內(nèi)作為參考指標。人工股骨頭治療股骨粗隆間骨折適應人群少,遠期療效有待臨床進一步驗證。因此,人工股骨頭置換術治療不能替代內(nèi)固定術,只是作為內(nèi)固定治療的補充。

3.4 手術方法的選擇 作者認為 DHS及 Gamma釘都具有滑動加壓的特性,對于穩(wěn)定性 EvansⅠ型、Ⅱ型股骨粗隆間骨折均可取得較好療效。對于不穩(wěn)定性的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及粉碎的Ⅴ型骨折(見圖 3),應首選髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘)。股骨轉子下骨折合并股骨骨折可應用加長型Gamma釘固定。人工股骨頭置換因骨水泥的固定作用假體獲得即刻穩(wěn)定,患肢可以早期負重,明顯減少術后臥床時間,避免了髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。對于年齡大伴有嚴重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病的患者,如能耐受手術,使用骨水泥長柄型雙動股骨頭置換不失為一種有效方法。

圖3 Ev ansⅤ型骨折應用Gamma釘固定術前及術后X線片

3.5 術后功能鍛煉 任何一種內(nèi)固定,只能提供給骨折相對的穩(wěn)定性,便于患者早期活動關節(jié),部分負重以減少病死率和并發(fā)癥,但骨折愈合之前不允許患肢完全負重[8]。術后功能鍛煉應因人而異,循序漸進,避免內(nèi)固定失效。術后早期鼓勵患者進行肌肉收縮鍛煉,術后3d可以在床上坐起,穩(wěn)定性骨折患者術后1周后持拐下地不負重活動。可根據(jù)個體情況,4周后部分負重下地活動,不穩(wěn)定型骨折及嚴重骨質(zhì)疏松患者應延長部分負重時間。人工股骨頭置換患者術后1周在助步器保護下地鍛煉。

總之,股骨粗隆間骨折治療應根據(jù)患者的年齡、身體條件、骨質(zhì)疏松程度、骨折的類型及穩(wěn)定程度、醫(yī)院的技術水平等選擇不同的手術方式,嚴格掌握各種內(nèi)固定器械的特點及操作要領,正確使用內(nèi)固定器械,術后合理的功能鍛煉,就可取得滿意臨床療效。

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