唐新,段宏,周宗科,閔理,屠重棋,裴福興

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,四川成都 610041)

骨纖維異樣增殖癥(fibrous dysplasia of bone,FD)是一種以纖維、骨組織類腫瘤樣增生為特點(diǎn)的非遺傳性疾患,可表現(xiàn)為單個骨組織或多骨病損,以畸形、疼痛和病理骨折為特點(diǎn)。目前治療主要以開窗病灶刮除、植骨為主,但常遺留較大的皮質(zhì)骨缺損,導(dǎo)致局部應(yīng)力集中,骨力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞和力學(xué)強(qiáng)度下降,有發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。傳統(tǒng)的做法是對患者行6～8周石膏固定,由于患肢早期制動,不利于患肢功能恢復(fù)。因此,我科自 2004年3月至2007年 4月采用開窗病灶刮除,同種異體松質(zhì)骨打壓植骨,皮質(zhì)骨塊移植可吸收螺釘固定修復(fù)治療骨纖維結(jié)構(gòu)不良24例,經(jīng) 1～ 5年的隨訪,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例24例,其中男 13例,女 11例;18歲以下 14例,18歲以上10例,手術(shù)時年齡6～ 53歲,平均年齡24.8歲。骨纖維異樣增殖癥病灶位于股骨11例,肱骨5例(合并橈骨2例),股骨頸及轉(zhuǎn)子間1例,脛骨6例(合并腓骨1例),單純腓骨1例。24例患者中 6例出現(xiàn)病理骨折并骨愈合,其中腓骨1例,肱橈骨3例,脛骨2例。所有患者主訴均有患處不適,以隱痛者多見,出現(xiàn)癥狀 3 d～3年不等,肢體活動均不受明顯限制。24例患者中有 2例為外院行手術(shù)治療復(fù)發(fā),其余均為我院首次接受手術(shù)者。患者診斷術(shù)后均得到我院病理科病理報(bào)告確認(rèn)。

1.2 手術(shù)過程 根據(jù)影像學(xué)定位,選擇合適途徑的小切口暴露骨病變處,病灶處術(shù)前根據(jù)CT設(shè)計(jì)合適的骨皮質(zhì)開窗。開窗要求為橢圓形,寬度小于20%周徑,與長骨軸一致,符合生物力學(xué)原理。有皮質(zhì)骨缺損者直接擴(kuò)大開窗。開窗后病灶搔刮并磨鉆進(jìn)行瘤壁磨削,磨削干凈后用95%的酒精滅活15 min,無菌生理鹽水沖洗后吸盡,無菌紗布沾干病灶腔后,植入備好的骨松質(zhì)顆粒。打壓致周圍間隙中骨松質(zhì)顆粒均填充緊密,再按照缺損的骨皮質(zhì)大小選擇合適的皮質(zhì)骨塊修補(bǔ)骨窗,用可吸收螺釘穿透對側(cè)皮質(zhì)骨加壓固定牢靠為止。術(shù)中盡可能縫合骨膜。常規(guī)放置引流,關(guān)閉切口。

術(shù)中見病灶范圍最大者15cm×3cm× 3cm,最小者3 cm×2 cm×2 cm。病灶處骨皮質(zhì)均變薄,其中皮質(zhì)破潰缺損者3例。開窗最大者為12 cm×3 cm,最小者2.5 cm×1 cm。術(shù)中按照開窗大小填充骨皮質(zhì)塊修復(fù)骨缺損,并以可吸收螺釘穿透對側(cè)或旁側(cè)皮質(zhì)骨固定,數(shù)目1～ 3枚不等,以術(shù)中測定皮質(zhì)骨固定穩(wěn)定為原則。共使用可吸收螺釘 39枚。3例合并肢體力線輕度畸形患者因不影響肢體功能未做力線矯正。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素24～48h(術(shù)前30min靜脈給予抗生素一次),留置引流管者引流液24h少于30 mL后予以拔出。術(shù)后第1天起就開始輔導(dǎo)患者床上功能鍛煉,前3周不允許負(fù)重,4～ 5周負(fù)重不得超過30kg,6～ 8周完全負(fù)重,5例開窗過大者延遲至 8周后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

24例患者切口均甲級愈合,2周后順利拆線。術(shù)后 3例出現(xiàn)患肢腫脹,2例出現(xiàn)中度發(fā)熱(均在38.5℃以下),對癥處理5 d內(nèi)均緩解,考慮為移植物免疫反應(yīng)。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查拍片病灶均被清除干凈,骨填充緊密,骨皮質(zhì)固定牢靠。

隨訪時間1～ 5年,平均3.7年。術(shù)后1年植入的骨粒及皮質(zhì)骨塊與正常骨質(zhì)完全融合;1年后 3例失訪,剩余 21例術(shù)后 2～5年移植骨吸收重建,骨缺損修復(fù),病灶消失,其中 14例骨干病灶中有6例髓腔再通。3例殘留手術(shù)區(qū)域隱痛,與天氣變化有關(guān)。所有患者截止隨訪末期肢體功能均無明顯受限,3例輕度肢體畸形較術(shù)前無明顯加重,不影響功能。1例術(shù)后 3年鄰近腓骨出現(xiàn)新病灶,5年后因摔傷導(dǎo)致腓骨病理性骨折,但脛骨強(qiáng)度良好。其余所有肢體負(fù)重后均未發(fā)生骨折、局部無骨質(zhì)吸收、塌陷等現(xiàn)象。

24例患者可吸收螺釘孔消失時間最短 8個月,但截止隨訪末期,仍有15例影像學(xué)可見釘孔殘留,其中8例超過4年。

典型病例：患者,男,16歲。入院診斷：左脛骨中段骨纖維異樣增殖癥。入院后行左脛骨中下段開窗(8cm×3 cm)病灶刮除,松質(zhì)骨打壓植骨,皮質(zhì)骨塊移植,可吸收螺釘固定(2枚)修復(fù)皮質(zhì)骨缺損。術(shù)后1年可見移植骨與正常骨基本融合,髓腔部分再通;術(shù)后 5年髓腔完全再通,但可清楚見到殘留 2枚可吸收螺釘孔(見圖1～4)。

圖1 左脛骨中段骨纖維異樣增殖癥術(shù)前X線片

圖2 左脛骨中段骨纖維異樣增殖癥術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后1年X線片

3 討 論

圖4 術(shù)后5年X線片

良性骨腫瘤骨缺損的修復(fù),一直以來都是骨科及修復(fù)重建外科領(lǐng)域較為普遍而又棘手的問題。皮質(zhì)骨缺損所造成的長管狀骨力學(xué)不穩(wěn)定,使其所能承受的負(fù)荷要比正常結(jié)構(gòu)骨所承受的負(fù)荷降低,降低了骨的力學(xué)性能。動物實(shí)驗(yàn)表明,骨干抗彎曲能力隨缺損長度的增加而降低,缺損對骨干的力學(xué)影響包括寬度和長度兩個方面[1-2]。Elias等[3]發(fā)現(xiàn)當(dāng)缺損長度達(dá)到骨干外徑的兩倍以上時,股骨的扭轉(zhuǎn)性能顯著降低。Edgerton等[4]認(rèn)為,缺損直徑為管狀骨外徑的20%是一個引起應(yīng)力化的啟動點(diǎn)。 Fidler等[5]的研究發(fā)現(xiàn),病損范圍大于50%骨皮質(zhì)患者全部發(fā)生骨折。Beals等[6]發(fā)現(xiàn),將病損直徑大于2.5 cm作為評定標(biāo)準(zhǔn)時,58%的骨折可以得到預(yù)測。同種異體皮質(zhì)骨骨移植是被證實(shí)為有效的骨缺損重建方法,可提供支撐和固定作用,緩解皮質(zhì)骨缺失導(dǎo)致的骨的應(yīng)力和強(qiáng)度的降低,有利于骨結(jié)構(gòu)重建,促進(jìn)骨愈合及功能恢復(fù),且并發(fā)癥少[7-8]。本組病例 24例開窗后骨缺損沿骨長軸呈橢圓形,其中長軸最長 12 cm,最短 2.5 cm,結(jié)合病灶部位及骨周徑來分析,發(fā)現(xiàn)均明顯影響骨強(qiáng)度。因此,術(shù)中病灶刮除術(shù)后均嵌入同等大小的同種異體皮質(zhì)骨塊修復(fù)皮質(zhì)骨缺損。

牢靠的內(nèi)固定和移植骨與宿主骨之間的緊密結(jié)合是骨愈合成功的重要條件,既為骨折愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境,又滿足患者早期鍛煉的需要。 Feighan等[9]在兔的同種異體骨移植實(shí)驗(yàn)中觀察到,如果移植部位缺乏穩(wěn)定性,在結(jié)合部幾乎看不到骨愈合的征象,而增加移植部位的穩(wěn)定性能夠促進(jìn)骨愈合的發(fā)生和成熟。王臻等[10]通過分析大段異體骨愈合X線表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定不牢固是引起術(shù)后骨不愈合的主要原因。可吸收釘機(jī)械性能良好,初始抗彎強(qiáng)度為 200～ 250 M Pa(松質(zhì)骨強(qiáng)度的20～ 30倍),彈性模量為8～15GPa,超過了松質(zhì)骨的彈性模量(1～5 GPa)。植入人體后強(qiáng)度在20～50周內(nèi)逐漸消失,2～4年完全降解。隨著固定物的降解,應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到愈合的骨折面上,利于骨密度的增加,減少應(yīng)力導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。傳統(tǒng)認(rèn)為可吸收釘內(nèi)固定理想的手術(shù)適應(yīng)證為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、手部骨折、各種關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)的骨片固定,包括移植骨的固定。筆者認(rèn)為在良性骨腫瘤治療中,相對金屬內(nèi)固定,可吸收內(nèi)固定有以下優(yōu)點(diǎn)：a)避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定,減少了患者的痛苦和相關(guān)費(fèi)用。b)加壓作用：其高分子鏈在玻璃化溫度時存在分子取向,在 37℃體液作用下2 h后開始收縮,1 d后停止收縮,長度平均縮短 10%。這種收縮趨勢的存在,使螺紋與骨質(zhì)嵌合更緊密,又可對骨折塊起到加壓作用,使固定牢靠。c)早期提供牢靠的內(nèi)固定,既使得刮除后囊腔里的松質(zhì)骨保持緊密,又可以使皮質(zhì)骨塊獲得早期穩(wěn)定,有利于維持生物力學(xué)作用,晚期降解避免應(yīng)力遮擋引起的骨質(zhì)疏松,利于骨的愈合。本組病例以術(shù)中測定皮質(zhì)骨固定穩(wěn)定為原則,均植入1～ 3枚數(shù)目不等的可吸收釘固定皮質(zhì)骨塊,術(shù)后患者均按照計(jì)劃負(fù)重。隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后 1年內(nèi)植入的骨粒及皮質(zhì)骨塊與正常骨質(zhì)基本融合;術(shù)后長期隨訪21例X線顯示骨的結(jié)構(gòu)得到重建修復(fù),功能鍛煉及行走負(fù)重后無一例病灶部位出現(xiàn)骨折,3例肢體畸形略加重,但不影響力線,考慮為骨缺損過大(12cm×3 cm)所致。長期隨訪的結(jié)果顯示皮質(zhì)骨移植愈合良好,6例部分髓腔再通。1例患者術(shù)后3年鄰近腓骨出現(xiàn)新病灶,5年后因摔傷導(dǎo)致腓骨病理性骨折,但脛骨強(qiáng)度良好。

本組病例證實(shí)同種異體皮質(zhì)骨移植可吸收螺釘固定可以較早恢復(fù)了管狀解剖結(jié)構(gòu),緩解皮質(zhì)骨缺失導(dǎo)致的骨的應(yīng)力和強(qiáng)度的降低,有利于骨結(jié)構(gòu)重建,促進(jìn)骨愈合及功能恢復(fù)。當(dāng)然,可吸收螺釘固定的強(qiáng)度仍然有限,不能替代傳統(tǒng)的內(nèi)固定器材如(Gamma釘)。對瘤段切除或者皮質(zhì)骨缺損過大的患者,筆者還是推薦堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或者輔以外固定。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),截止隨訪末期,仍有15例影像學(xué)可見明顯釘孔殘留,其中 8例超過了產(chǎn)品的降解期時間。是同種異體骨影響了螺釘?shù)奈?還是殘留的可吸收螺釘降解產(chǎn)物影響了移植骨的愈合?提示我們尚需要對其進(jìn)行下一步的研究。

[1] 楊明,姜保國,張殿英,等.單側(cè)骨皮質(zhì)缺損對長管狀骨生物力學(xué)的影響[J].中華外科雜志,2005,43(24)：1602-1604.

[2] 陳建海,姜保國,張殿英,等.沿骨干軸線不同長度皮質(zhì)骨缺損對骨干生物力學(xué)性能的影響 [J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(11)：2011-2014.

[3] Elias JJ,Frassica FJ,Chao EY.The open section effect in a long bone with a longitudinal defect-a theoretical modeling study[J].J Biomech,2000,33 (11)：1517-1522.

[4] Edgerton BC,An KN,Morrey BF.Torsional strength reduction due to cortical defects in bone[J].J Orthop Res,1990,8(6)：851-855.

[5] Fidler M.Incidence of fracture through metastases in long bones[J].Acta Orthop Scand,1981,52(6)：623-627.

[6] Beals RK,Lawton GD,Snell W E.Prophylactic internal fixation of the femur in metastatic breast cancer[J].Cancer,1971,28(5)：1350-1354.

[7] 丁真奇,毛勇,陳衛(wèi),等.同種異體皮質(zhì)骨板重建股骨壓力側(cè)骨皮質(zhì)缺損的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,20(6)：479-481.

[8] Shih HN,Su JY,Hsu KY,et al.Allogeneic cortical strut for benign lesions of the humerus in adolescents [J].J Pediatr Orthop,1997,17(4)：433-436.

[9] Feighan JE,Stevenson S,Emergy SE.Biological and biomechanical evaluation of posterior lumbar fusion in the rabbit.The effect of fixation rigidity[J]. Spine,1995,20(14)：1561-1567.

[10]王臻,劉繼中,胡蘊(yùn)玉,等.異體骨關(guān)節(jié)移植后骨愈合的X線形式及影響因素[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2003,17(4)：303-307.