趙光輝,王浩,劉曙光,孫相祥

(西安市紅十字會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,陜西西安 710054)

橈骨小頭骨折是臨床上較為常見的肘部骨折,它屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占17%～19%[1]。其受傷的機(jī)理往往是在跌倒時,上肢處于外展、肘關(guān)節(jié)處于伸直位時手掌著地,由于提攜角的影響,使肘關(guān)節(jié)處于強(qiáng)大的外翻應(yīng)力,致使肱骨頭撞擊橈骨頭而致其骨折[2]。肘部也可由直接暴力或通過力的傳導(dǎo)而致肘部其他部位的骨折、脫位、韌帶或骨間膜損傷。隨著對橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱穩(wěn)定作用重要性的認(rèn)識和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,以及人們對肘部外傷后功能恢復(fù)要求的提高,對復(fù)雜橈骨小頭骨折的處理不再局限于以前的石膏外固定或橈骨小頭切除,傳統(tǒng)的橈骨小頭切除術(shù)引發(fā)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,越來越多的學(xué)者主張對可以保留的橈骨小頭骨折采取內(nèi)固定手術(shù)。粉碎橈骨小頭骨折治療不當(dāng)可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)功能障礙等并發(fā)癥。為了探索對復(fù)雜橈骨小頭骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療的效果,我院自 2006年 12月至2009年12月對20例橈骨小頭骨折采用切開復(fù)位微型接骨板固定術(shù),取得良好療效,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年12月至2009年12月收治橈骨小頭骨折患者20例,其中男8例,女12例;年齡19～46歲,平均31歲;左側(cè)6例,右側(cè)14例。MasonⅢ型14例,MasonⅣ型 6例。受傷原因：車禍傷4例,高處跌傷2例,運(yùn)動性外傷5例,生活性摔傷9例。所有患者均在傷后1周內(nèi)予以切開復(fù)位內(nèi)固定,隨訪時間為12～30個月(平均22個月)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前給予患側(cè)肢體局部制動,消腫對癥治療,同時完善各項術(shù)前檢查,提高患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性。

1.2.2 手術(shù)方法 本組20例患者均采用臂叢麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒患肢,驅(qū)血后上氣囊止血帶。手術(shù)切口采用后外側(cè) Kocher入路,逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜層,術(shù)中注意患肢旋前,可避免損傷橈神經(jīng)深支。切開環(huán)狀韌帶和部分旋后肌,即可充分暴露橈骨小頭。直視下將所有骨折塊取出,包括一些通過軟組織尚與干骺端骨膜相連的小骨折塊。橈骨頭骨折塊取出后在手術(shù)臺上進(jìn)行精確復(fù)位,大骨折塊用2～3枚螺釘固定并埋頭處理,小塊通過 0.8 mm克氏針進(jìn)行臨時固定,最終確切的固定通過微型接骨板固定。將橈骨小頭用微型接骨板固定于橈骨上,接骨板安裝在后外側(cè)“安全區(qū)”[3]。 T型接骨板為微型接骨板,上橫預(yù)彎為弧形,下豎視骨折在頸部的情況選擇孔數(shù),一般超過骨折線兩到三孔,下豎預(yù)彎至與橈骨頸相匹配。直視下見骨折對位、對線良好,旋轉(zhuǎn)活動不受限,C型臂X線機(jī)透視檢查骨折對位對線良好后,沖洗傷口并修復(fù)環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊等,逐層關(guān)閉傷口,常規(guī)放置引流管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏保護(hù)1周,常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d。24～48h拔除傷口引流管,鼓勵患者于術(shù)后24 h進(jìn)行肌肉自主收縮活動,拆石膏后功能鍛煉,12～14d時拆線。

1.3 治療結(jié)果

1.3.1 臨床評價 根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動度、肌力、穩(wěn)定度及疼痛情況(見表 1),按照 Broberg和Morrey的肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評價,其中肘關(guān)節(jié)活動度的評分方法如下：肘關(guān)節(jié)屈伸評分=0.2×肘關(guān)節(jié)屈伸弧,滿分27分;旋前評分=0. 1×旋前角度,滿分 6分;旋后評分=0.1×旋后角度,滿分 7分。此處屈伸弧的極限值定義為135°,旋前弧的定義為60°,旋后弧的定義為 70°。其余部分評分方法見表。滿分為100分,95～ 100分為優(yōu),80～ 94分為良,60～ 79分為一般, 0～59分為差。同時觀察骨折愈合情況、有無橈骨小頭壞死以及異位骨化的發(fā)生。

表1 肘關(guān)節(jié)肌力量穩(wěn)定性、疼痛情況評分方法

1.3.2 肘關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn) 按 Metaizeau等[5]的肘關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價,優(yōu)：功能無受限;良：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°;一般：屈伸或前臂旋前或旋后受限小于20°～40°;差：屈伸或前臂旋前或旋后受限大于40°。

2 結(jié) 果

本組20例患者均獲得門診隨訪,隨訪時間12～ 30個月,平均22個月。術(shù)后X線檢查顯示,解剖復(fù)位16例,近似解剖復(fù)位4例。傷口均未感染,一期愈合。骨折均達(dá)到骨性愈合。2例出現(xiàn)骨化性肌炎。1例肘部無力,其余無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),未見早期橈骨小頭缺血性壞死,無橈神經(jīng)損傷癥狀。肘關(guān)節(jié)屈曲平均 120°(90°～ 130°),伸直平均 40°(0°～85°),旋前平均70°(0°～ 90°),旋后平均 60°(10°～ 90°)。肘關(guān)節(jié)功能評分平均 87分(46～ 100分 ),其中優(yōu) 6例,良 12例,差 2例,優(yōu)良率為 90%。典型病例為一 25歲男性患者,影像學(xué)資料見圖 1～ 2。

圖1 橈骨小頭粉碎性骨折術(shù)前X線片

圖2 橈骨小頭粉碎性骨折術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 骨折的分類及治療原則 橈骨頭骨折分類[6-7],國內(nèi)外比較通用的是 1954年Mason提出的分類方法,Ⅰ型：骨折塊較小或邊緣骨折,無移位或輕微移位;Ⅱ型：邊緣骨折,有移位,骨折范圍超過橈骨頭的 30%;Ⅲ型：橈骨頭粉碎性骨折;

Ⅳ型：橈骨頭粉碎性骨折伴隨有韌帶損傷或合并肘關(guān)節(jié)后脫位,其治療存在挑戰(zhàn)性。Hotchkiss在1997年根據(jù)患者的X線攝片表現(xiàn)、臨床特征以及合并損傷的情況對Mason分類進(jìn)行了細(xì)分改良,使得橈骨頭骨折分型更為具體細(xì)致[8]。Ⅰ型：橈骨頭或橈骨頸的輕度移位骨折。a)由于疼痛或腫脹使前臂旋轉(zhuǎn) (旋前 /旋后)受限;b)骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位小于 2 mm。Ⅱ型：橈骨頭或橈骨頸的移位骨折(移位大于 2 mm)。

a)由于機(jī)械性阻擋或關(guān)節(jié)面對合不佳時活動受限;b)骨折粉碎不嚴(yán)重,可以采取切開復(fù)位內(nèi)固定;c)骨折累及的范圍超過了橈骨頭的邊緣。Ⅲ型：橈骨頭或橈骨頸的嚴(yán)重粉碎性骨折。Ⅳ型：橈骨頭粉碎性骨折伴隨有韌帶損傷或合并肘關(guān)節(jié)后脫位。Ⅰ型損傷很少需要手術(shù)治療,采取早期活動的功能性治療可以得到非常好的臨床效果[9]。對于Ⅱ型骨折的治療選擇雖然還存在不同看法,但非手術(shù)治療和手術(shù)內(nèi)固定均有良好的結(jié)果。Ⅲ、Ⅳ型損傷則有手術(shù)指證,在治療上是重點和難點。為了保留橈骨小頭,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)支撐,維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,保證肘關(guān)節(jié)的功能,對于Ⅲ、Ⅳ型骨折的治療觀點也傾向于盡可能通過內(nèi)固定方法保留橈骨小頭。因為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨小頭切除會帶來肘關(guān)節(jié)的外翻不穩(wěn)、橈骨的進(jìn)行性上移、下尺橈關(guān)節(jié)的紊亂、腕尺側(cè)撞擊綜合征(ulnar impingement)以及繼發(fā)的肘部和腕部的疼痛和無力等后遺癥,所以很多學(xué)者支持切開復(fù)位內(nèi)固定來治療Ⅲ、Ⅳ型的橈骨小頭骨折。如果骨折過于復(fù)雜,且肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性良好,則可以考慮橈骨小頭的切除或者行橈骨頭假體置換。但是假體置換治療橈骨小頭粉碎性骨折尚缺乏大宗樣本及遠(yuǎn)期療效的評價,并且價格較為昂貴,還會引起假體置換常有的松動、磨碎等并發(fā)癥,技術(shù)上也尚未普及。我們采用 Ontable重建技術(shù)及 T型微型接骨板內(nèi)固定術(shù)治療 MasonⅢ、Ⅳ型的橈骨頭骨折,取得了較好的效果,隨訪結(jié)果滿意。

3.2 On-table重建技術(shù) On-table重建技術(shù)目前報道較少,Businger等[10]應(yīng)用該技術(shù)治療橈骨頭MasonⅢ型骨折取得了較好的臨床療效。該技術(shù)主要是術(shù)中將所有骨折塊取出,包括一些通過軟組織尚與干骺端骨膜相連的小骨折塊。將所有橈骨頭骨折塊取出后,放在手術(shù)臺上進(jìn)行直視下精確復(fù)位。大骨折塊復(fù)位后可通過螺釘進(jìn)行固定,并且進(jìn)行螺釘埋頭處理。小骨折碎塊可通過0.8 mm克氏針進(jìn)行臨時固定,將所有骨折塊固定為一個整體。該操作過程必須小心仔細(xì),一次成功,絕對不能反復(fù)操作,以免造成再次骨折,影響固定的牢靠性及骨折愈合,同時必須解剖對位,保證關(guān)節(jié)面平整光滑,以免影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能。最后將橈骨小頭用微型接骨板固定于橈骨上,接骨板安裝在后外側(cè)“安全區(qū)”,注意橈骨的旋轉(zhuǎn)功能。

3.3 損傷機(jī)制及解剖 楊云平等[11]在橈骨頭應(yīng)力傳導(dǎo)作用的試驗結(jié)果表明,當(dāng)腕部受力時,僅有 15%～20%的負(fù)荷經(jīng)尺骨傳遞,其余經(jīng)橈骨傳遞。負(fù)荷使橈骨發(fā)生近側(cè)移動和中段橈曲,增加骨間膜中部的緊張度,而將遠(yuǎn)端負(fù)荷傳導(dǎo)至尺骨,最終肱尺關(guān)節(jié)傳導(dǎo)了全部負(fù)荷的 43%,而肱橈關(guān)節(jié)傳導(dǎo)全部負(fù)荷的57%。橈骨頭在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起著重要作用[12]。橈骨頭是對抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu),僅次于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶。橈骨頭骨折多由間接暴力造成,跌倒時手掌先著地,肘關(guān)節(jié)處于伸直和前臂旋前位,暴力沿前臂橈側(cè)向上傳遞,引起肘部過度外翻,使橈骨頭撞擊肱骨小頭,其反作用力使橈骨頭骨折,嚴(yán)重暴力可使副韌帶損傷及尺骨冠狀突骨折,肱骨小頭骨折的機(jī)會相對較少。

肘關(guān)節(jié)解剖上僅有一個關(guān)節(jié)腔,生理上卻具有兩種不同功能：旋轉(zhuǎn)運(yùn)動發(fā)生在上尺橈關(guān)節(jié),屈伸運(yùn)動發(fā)生在肱橈和肱尺關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶呈扇形,分為三部：前部纖維加強(qiáng)環(huán)狀韌帶前側(cè),中部纖維最強(qiáng)韌,后部纖維也稱 Bardinet韌帶并被Cooper韌帶加強(qiáng),止于鷹嘴突,加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)。橈骨小頭骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,未經(jīng)整復(fù)尤其粉碎骨折容易導(dǎo)致局部畸形愈合,可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后伸屈功能障礙時有發(fā)生,伸直功能少許受限,生活和工作中的影響不甚顯著;若屈曲不足90°,則吃飯、洗面、梳頭等基本生活動作都將受到嚴(yán)重影響。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 術(shù)中應(yīng)注意不要過分暴露橈骨頸遠(yuǎn)側(cè)或過度牽拉旋后肌,以免損傷橈神經(jīng)深支;橈骨小頭骨折因局部血液供應(yīng)好,基本上能一期愈合,注意保護(hù)周圍軟組織,以免影響血液供應(yīng);肘關(guān)節(jié)異位骨化形成,可能與骨折損傷較為嚴(yán)重、出血較多、骨折延遲手術(shù)治療、術(shù)后肘關(guān)節(jié)被動牽拉等原因有關(guān),所以手術(shù)時機(jī)選擇亦是避免并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié),在手術(shù)時盡量減少對肌肉的牽拉損傷,術(shù)中徹底沖洗傷口,都對防止異位骨化的發(fā)生有一定作用[12],必要時可口服消炎痛來預(yù)防;定期復(fù)查X線片,了解骨折愈合情況,合理指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

3.5 手術(shù)治療體會 通過應(yīng)用微型接骨板手術(shù)治療 MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨小頭骨折后,我們體會：a)MasonⅢ型骨折的治療需要根據(jù)情況進(jìn)行治療方法的選擇。大部分患者可以直接復(fù)位內(nèi)固定,但對于骨折塊較多、復(fù)位困難的骨折,可以采取 On-table重建技術(shù),將所有骨折塊取出,然后在手術(shù)臺上進(jìn)行精確復(fù)位,大骨折塊通過螺釘進(jìn)行復(fù)位固定,使骨折盡量達(dá)到解剖復(fù)位,有利于骨折的愈合及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);伴有骨間膜損傷時需要保留橈骨小頭,否則會遺留嚴(yán)重的后遺癥,因為橈骨小頭的解剖完整性很重要,它能提供縱向穩(wěn)定;關(guān)節(jié)腔一定要清除干凈,以免引起骨化性肌炎,加重關(guān)節(jié)功能障礙;如果橈骨小頭骨折嚴(yán)重粉碎,骨折過于復(fù)雜,而沒有合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的損傷時可以切除橈骨小頭,如果強(qiáng)行保留,可能造成術(shù)后骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的深入,人們對橈骨小頭穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用愈加重視,認(rèn)識到橈骨小頭不僅在骨間膜損傷時可防止橈骨向近端移位,而且在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)。加上骨科內(nèi)固定物的改進(jìn)和更新,臨床上更多考慮對橈骨小頭骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定,盡可能保留橈骨小頭。本組14例MasonⅢ型骨折患者,骨折碎塊均較多,直接復(fù)位困難,所以采取On-table重建技術(shù)。術(shù)中將所有骨折塊取出,其中 9例發(fā)現(xiàn)有較大的骨塊,所以在手術(shù)臺上進(jìn)行精確復(fù)位,盡量達(dá)到解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)面平整,通過螺釘進(jìn)行固定,并且將螺釘進(jìn)行埋頭處理,術(shù)后經(jīng)過功能鍛煉后,有 6例患者肘關(guān)節(jié)功能達(dá)到正常,3例功能輕度受限。另外5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)碎塊較多,無法用螺釘固定,所以采用細(xì)克氏針臨時固定,將所有骨折塊固定為一個整體,然后再用接骨板固定。但是,由于骨折的有限固定,術(shù)后不宜大量功能鍛煉,故肘關(guān)節(jié)功能受到一定影響。b)MasonⅣ型骨折,通常伴有鄰近部位的骨折和韌帶的損傷。如果合并冠狀突骨折我們稱為肘部三聯(lián)征。肘關(guān)節(jié)沒有明顯的不穩(wěn)定時通常不需要進(jìn)行韌帶的修復(fù)。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者需要橈骨小頭的解剖復(fù)位、可靠的內(nèi)固定和修復(fù)損傷的韌帶。本組病例中,其中有 6例為MasonⅣ型骨折,術(shù)中給予骨折復(fù)位內(nèi)固定,未發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,術(shù)后石膏固定,其中有 2例患者恐懼疼痛,拆除石膏后不愿主動關(guān)節(jié)活動,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限。

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