汪 雷,顏 濤,趙鐵軍,徐志云

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,上海 200433)

胸腔滲液是肺癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥,以往多采用胸腔內(nèi)注射促粘連劑治療,雖效果確切,但患者痛苦大、感染危險性高。2007年 1月 ～2009年 12月,我們對 25例肺癌術(shù)后胸腔滲液患者在常規(guī)治療同時給予奧曲肽皮下注射,效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肺癌術(shù)后胸腔滲液 40例,男 29例、女 11例,年齡 36～83歲;其中右上肺葉切除 9例,右肺下葉切除 8例,左肺上葉切除 13例,左肺下葉切除 8例,肺胸壁彌漫結(jié)節(jié)活檢 2例;其中胸液乳糜試驗陽性 1例。將患者隨機分為治療組25例和對照組15例。

1.2 治療及療效判定方法 兩組均給予低脂飲食,保持胸導管通暢。治療組同時皮下注射奧曲肽 0.1 mg,1次/8 h。直至胸腔滲液減少到200 ml/d后給予正常飲食,1 d后如胸腔滲液無反復(fù),即停藥。有效為胸腔滲液有明顯減少,治療后 5 d內(nèi)降至 200 ml/d,拔除胸管后胸腔滲液量無反復(fù);無效為胸腔滲液無明顯減少甚至增多,或超過5 d仍＞200m l/d。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組有效 21例,無效 4例,有效率84.0%;對照組分別為 5、10例及 33.3%。兩組比較,P＜0.01。治療組無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。兩組治療前后胸腔滲液量比較見表 1。

表1 兩組治療前后胸腔滲液量比較(±s)

表1 兩組治療前后胸腔滲液量比較(±s)

注:與治療前比較,＊P＜0.05;與對照組比較,#P＜0.05

組別胸腔滲液量(m l)治療前 治療后1 d 2 d 3 d 4 d 5 d治療組 459.20±215.39 375.60±172.10＊ 302.40±124.14＊ 265.20±116.80＊ 200.00±71.00＊# 152.40±75.84＊#對照組 447.33±154.80 394.00±154.08＊ 364.67±137.83＊ 330.00±127.78＊ 297.33±123.55＊ 260.67±117.81＊

3 討論

肺癌手術(shù)切除肺組織,在一段時間內(nèi)胸腔局部空腔存在,及術(shù)中對縱隔分離不可避免的損傷淋巴管,均可導致術(shù)后胸腔持續(xù)滲液。胸腔滲液可對呼吸、循環(huán)產(chǎn)生影響,不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。對 200m l以內(nèi)滲液,如無癥狀可不處理,待其自然吸收[2];但對每天200m l以上的滲液需在行胸腔引流的同時給予積極治療。

奧曲肽是生長抑素類似物,不良反應(yīng)較小,半衰期比生長抑素長,作用較強且持久。其除可抑制某些激素病理性分泌增多外,還可降低門靜脈壓力,增加脾血流阻力,減少腸動脈流量和內(nèi)臟血流量,減少腸道液體過度分泌,維持細胞膜穩(wěn)定等。本研究結(jié)果顯示,奧曲肽治療組有效率顯著高于對照組,治療4 d后治療組胸腔滲液量顯著減少,表明奧曲肽對肺癌術(shù)后的胸腔滲液有一定療效。其可能的機制是,奧曲肽降低了靜脈血管滲透壓,并減少淋巴液生成,減輕了術(shù)中損傷的淋巴管管壁張力;參與細胞膜穩(wěn)定的修復(fù),促其較快愈合等。

在應(yīng)用奧曲肽治療肺癌術(shù)后胸腔滲液時,我們有以下體會:①奧曲肽皮下注射需嚴格每 8 h注射 1次,以保證有效的血藥濃度;注射時間可選擇比較合適時間,如早上 6點、下午 2點和夜間 10點,避免影響患者休息。②奧曲肽治療肺癌胸腔滲液一般起效較快,本組有7例(28%)用藥后24 h后胸液減少超過100ml,大多數(shù)在用藥 3 d后效果明顯,否則提示對該患者療效不佳。③治療組中有 1例乳糜試驗陽性者治愈,治療前胸腔滲液量每日均在1 000ml以下,考慮可能是胸導管側(cè)支損傷,而非主干損傷。有研究發(fā)現(xiàn),奧曲肽能治療狗胸導管損傷,減少乳糜滲出和瘺的發(fā)生[3],并有奧曲肽成功治療成人、兒童不同類型術(shù)后乳糜胸報道[4～6],但均非大樣本,療效仍存在爭議[7]。對胸液渾濁及乳糜試驗陽性者要加強觀察,如果成人平均每天丟失乳糜＞1 500 ml或兒童每天丟失量大于年齡乘以100m l持續(xù)5 d,建議手術(shù)治療[8]。④奧曲肽對因術(shù)后胸腔感染引起的胸腔滲液效果較差,治療組有1例腫瘤組織壞死嚴重者術(shù)后繼發(fā)感染,感染未控制前,胸腔滲液未見明顯減少。⑤治療組有 1例肺胸膜結(jié)節(jié)活檢者術(shù)后胸腔滲液較多,使用奧曲肽后未見明顯效果,估計奧曲肽對惡性胸水療效較差,但有待大樣本試驗證實。⑥治療組有1例非糖尿病患者用藥超過 5 d后出現(xiàn)空腹血糖增高,停藥后消失,考慮與奧曲肽抑制生長激素、胰高糖素和胰島素的釋放導致血糖調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。因此,對于糖尿病患者應(yīng)用奧曲肽必須加強血糖監(jiān)測。⑦停用時機:我們在患者胸腔滲液減少到200 m l/d后給予正常飲食,1 d后如胸腔滲液無反復(fù),即可停藥。本組有效病例均未復(fù)發(fā)。

[1]孫衍慶,宋鴻釗,邱蔚六.現(xiàn)代手術(shù)并發(fā)癥學[M].西安:世界圖書出版公司,2003:488.

[2]任光國,周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:88-89.

[3]Markham KM,Glover JL,Welsh RJ,et al.Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries[J].Ann Surg,2000,66(12):1165-1167.

[4]Demos NJ,Kozel J,Scerbo JE.Somatostatin in the TreatmentofChylothorax[J].Chest,2001,119(3):964-966.

[5]Paget-Brown A,Kattwinkel J,Rodgers B,et al.The use of octreotide to treat congenital chylothorax[J].JPediatr Surg,2006,41(4):845-847.

[6]Ulibarri JI,Sanz Y,Fuentes C,et al.Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin[J].Lancet,1990,336 (8709):258.

[7]Mikroulis D,Didilis V,Bitzikas G,et al.Octreotide in the treatment of chylothorax[J].Chest,2002,121(6):2079-2081.

[8]Selle JG,SnyderWH,Schreiber JT.Chylothorax:indications for surgery[J].Ann Surg,1973,177(2):245-249.