付云威 揚(yáng)帆

(東北農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院 哈爾濱 150030)

頑固性腹水的臨床治療

付云威 揚(yáng)帆

(東北農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院 哈爾濱 150030)

目的 探討頑固性腹水的臨床治療效果。方法 利尿療法、補(bǔ)充人血白蛋白、靜脈回輸、皮下回輸、經(jīng)腹腔回輸?shù)戎委煛＝Y(jié)果 治療后測(cè)尿量,腹圍和血漿白蛋白,腹圍比治療前明顯減小,尿量和白蛋白平均值明顯增加,經(jīng)靜脈回輸者顯效6例,以此下回輸者顯效8例,有效9例,經(jīng)腹腔回輸者有效5例,無效5例。結(jié)論 LVP加輸白蛋白是一種消除頑固性腹水的安全方法,當(dāng)利尿劑無效或不耐受時(shí),可作為頑固性腹水的替代治療。

頑固性腹水 臨床治療

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2004年1月至2010年1月收治頑固性腹水患者33例,分別給予利尿療法、補(bǔ)充人血白蛋白、靜脈回輸、皮下回輸、經(jīng)腹腔回輸?shù)戎委?結(jié)果治療后測(cè)尿量,腹圍和血漿白蛋白,腹圍比治療前明顯減小,尿量和白蛋白平均值明顯增加,經(jīng)靜脈回輸者顯效6例,以此下回輸者顯效8例,有效9例,經(jīng)腹腔回輸者有效5例,無效5例?，F(xiàn)將臨床治療匯報(bào)如下。

2 治療

2.1 一般療法

2.1.1 限制鈉鹽攝入 此為最基本的治療。門脈高壓腹水病人飲食中鈉含量應(yīng)控制在每天500～800mg(食鹽1.2～2.0g)以下。約10%～20%病人經(jīng)限鈉后能自發(fā)性增加尿鈉排泄。限鈉不嚴(yán)往往是形成難治性腹水的常見原因之一。腹水消失后應(yīng)繼續(xù)限鈉,以防腹水重積聚。

2.1.2 臥床休息 臥位有利清除腹水,特別是對(duì)利尿劑反應(yīng)欠佳的病人。此時(shí)可明顯抑制體內(nèi)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性;增加腎小球?yàn)V過率(GFR);促進(jìn)尿鈉排泄;并提高對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)性。

2.1.3 新型利尿劑 目前已合成了一些能拮抗抗利尿激素腎小管作用的特殊拮抗劑及抗利尿激素釋放抑制劑,如OPC-31260、RU51599等。

2.1.4 胰高血糖素-胰島素療法 胰高血糖索1mg和胰島素8～10U加人10%葡萄糖500越靜脈點(diǎn)滴,持續(xù)2h,每日1次,一般2周為1個(gè)療程。若同時(shí)輸注白蛋白或血漿可收到較好效果,合用復(fù)方氨基酸制劑更有助于改善并維持支鏈氨基酸/香氨基酸的比值。

2.1.5 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 用法為40m g肌內(nèi)注射,每天2次,必要時(shí)也可80～120mg加入40%葡萄糖液500m L內(nèi)靜脈點(diǎn)滴,每日1次。

2.1.6 支鏈氨基酸 晚期肝硬化病人常有營養(yǎng)不良,血漿白蛋白明顯減少,而支鏈氨基酸是在肌肉內(nèi)進(jìn)行分解,供給能源可占全身能量的20%～30%,并促進(jìn)人體蛋白合成及抑制蛋白分解,增加血漿滲透壓,有利于腹水的重吸收。頑固性腹水者,每日口服10～30g,可與主食混合攝入,也可250m L,每日靜脈滴注1次。

2.2 并發(fā)癥的治療

肝硬化腹水一旦合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、內(nèi)毒性血癥、肝腎綜合征及肝癌時(shí),腹水量大且頑固,并發(fā)癥如不去除,則腹水難以消退。另外,肝硬化腹水常伴有血容量不足、低鉀血癥、心功能不全和腹壓過高等,如不予處理,則利尿治療無效,腹水頑固難治。

2.3 腹腔穿刺大量排液(LVP)療法

此法能快速、安全、有效地清除頑固性腹水,這種古老的治療腹水的方法重新受到重視。

2.3.1 LVP的治療效果評(píng)價(jià) (1)LYP能迅速消除頑固性腹水病人的腹脹不適,改善心、肺功能,避免臍疝形成。(2)縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,盡管加用白蛋白。(3)食管靜脈曲張破裂出血病人合并頑固性腹水后采用LVP可暫時(shí)降低門脈壓力;間斷LVP,可為頑固性腹水病人施行門腔分流術(shù)創(chuàng)造條件。

總之,LVP加輸白蛋白是一種消除頑固性腹水的安全方法,當(dāng)利尿劑無效或不耐受時(shí),可作為頑固性腹水的替代治療。

2.3.2 LVP的并發(fā)癥 LVP的并發(fā)癥有低血容量、腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、感染、肝性腦病及消化道出血等。只要LVP后注意輸入適量膠體,限制水?dāng)z人,嚴(yán)格遵循無菌操作就可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 自身腹水回輸療法

2.4.1 上消化道出血 為防治此并發(fā)癥,可對(duì)既往有出血病史者(食管靜脈破裂者),采用預(yù)先服用普萘洛爾1周,而回輸采用多次小劑量灌注的方法。腹水回輸量不應(yīng)超過相同時(shí)間內(nèi)的尿量的500m L,在腹水回輸?shù)耐瑫r(shí)使用利尿劑。

2.4.2 DIC 因腹水中含有直接χ因子激活劑和組織Ⅷ因子激活劑,少數(shù)病人腹水中亦有相當(dāng)?shù)鞍缀炕蚱淞呀馕?。為防治DIC發(fā)生,回輸前查腹水FDP,若FDP>100mg/L,應(yīng)列為禁忌證,若腹水回輸中發(fā)生DIC或蛋白凝固呈絮狀阻塞濾網(wǎng)者,應(yīng)早期采用肝素療法。

2.4.3 過敏性休克和發(fā)熱 主要與腹水中蛋白降解產(chǎn)物的輸入有關(guān)。術(shù)前肌注異丙嗪25mg,同時(shí)在每1000～2000m L腹水中加用地塞米松5mg,一般可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,如仍出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的抗過敏性休克的治療。

2.4.4 回輸過程中的少尿 在回輸過程中,若出現(xiàn)出入量嚴(yán)重失衡者,應(yīng)及時(shí)注意尿和腎功能變化。輕度異常者,多數(shù)亦可安全完成回輸。遇有嚴(yán)重腎功能不全者,在回輸中易發(fā)生血漿負(fù)荷量過大之弊?？捎眠蝗?0～160mg靜脈推注。無效可用血管擴(kuò)張藥如多巴胺8%mg,20滴/m in,20～30m in,尿量可明顯增加。若仍無顯著利尿作用者,則應(yīng)停止回輸。

[1] 陳健芳,林楚生,陳偉輝,等.肝硬化頑固性腹水25例治療初探[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000(11).

[2] 黎海艦.腹水濃縮回輸治療頑固性腹水61例臨床觀察[J].內(nèi)科, 2006(2).

[3] 孫平.肝硬化頑固性腹水的治療[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1994(2).

[4] 張巖,白雪帆,聶青和.肝硬化腹水的臨床治療現(xiàn)狀[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2005(3).

R575.2

A

1674-0742(2011)07(a)-0081-01

2011-05-06