張?jiān)坪?，?慧，杜正馳

（青島市第八人民醫(yī)院ICU，山東青島 266100）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急、變化快、病情重，是急診科較常見的危急重癥，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致患者死亡，特別是對(duì)于急性重度中毒患者[1]。死亡的主要原因是呼吸衰竭、肺水腫等。急性重度患者常會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，而此時(shí)用呼吸興奮劑治療效果不佳，搶救這類重癥成功的關(guān)鍵是緊急氣管插管?，F(xiàn)就2008年7月～2010年6月來(lái)我院行緊急氣管插管救治的60例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療方法和經(jīng)驗(yàn)作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2010年6月我院共搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者60例。其中，男19例，女41例；年齡16～69歲，平均（36.9±7.2）歲。均為口服中毒，其中服用敵敵畏18例，甲胺磷16例，氧化樂果13例，敵百蟲6例，混合性中毒7例?；颊呖诜?0～300 ml，15 min～4 h就診，所有患者均有不同程度的呼吸困難、發(fā)紺、肌顫、意識(shí)不清等癥狀。60例患者均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

首先所有患者均徹底反復(fù)洗胃，給予足量膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定和阿托品，并根據(jù)病情調(diào)整用量。在預(yù)防并發(fā)癥、保護(hù)多臟器功能、加強(qiáng)對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，行緊急氣管插管。

緊急氣管插管具體操作方法為：患者取平臥位，醫(yī)師清理患者呼吸道后，用仰額舉頜法將患者頭盡量后仰，強(qiáng)迫患者張口，并使咽喉、口、氣管在一條直線上，急救醫(yī)師左手持彎型喉鏡，從患者口腔右角插入鏡片并向左推移舌體，緩慢向前暴露懸雍垂、咽和會(huì)厭，在會(huì)厭和舌根之間挑起會(huì)厭顯露聲門，用帶管芯的氣管導(dǎo)管插入氣管，護(hù)理人員拔出管芯，用一手輕壓患者胸廓，聽到氣流聲后說(shuō)明氣管導(dǎo)管已在氣管內(nèi)，放置牙墊將喉鏡退出，固定氣管導(dǎo)管，接上簡(jiǎn)易呼吸器試吹氣2次，同時(shí)聽診兩側(cè)呼吸音，調(diào)整氣管導(dǎo)管插入深度，兩側(cè)呼吸音對(duì)稱后，向氣管套囊充氣5 ml，最后用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊一起固定于患者口唇旁，用接有氧氣的簡(jiǎn)易呼吸器行人工呼吸。緊急治療后嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率、血壓、面色、口唇等的變化。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組60例患者全部經(jīng)緊急氣管插管救治，共治愈54例，死亡4例，為多器官功能衰竭，均為服毒量大（均＞150 ml），且中毒時(shí)間長(zhǎng)（≥3 h），出現(xiàn)呼吸心跳停止給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救無(wú)效死亡；自動(dòng)放棄治療2例，均為拔管后回家途中死亡，搶救成功率為90.0%。住院時(shí)間7～28 d，平均16.5 d。

2.2 并發(fā)癥

本組治療過(guò)程中有2例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，給予氯磷定和阿托品注射后癥狀緩解，繼以阿托品維持量治療痊愈出院。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的首要死亡原因是急性呼吸衰竭。氣管插管是呼吸衰竭患者常用的保持氣道通暢并可有效施行機(jī)械通氣的首選方法[2]，氣管插管技術(shù)較氣管切開操作簡(jiǎn)單、迅速、安全。急性有機(jī)磷中毒患者在就診時(shí)常伴有昏迷、口鼻中大量分泌物、嘔吐、窒息、肺水腫以及中樞呼吸抑制，從而引起通氣、換氣功能障礙，較嚴(yán)重者可迅速導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生。對(duì)于伴有呼吸衰竭的患者應(yīng)盡快實(shí)施緊急氣管插管，不僅可以盡快改善通氣，而且有利于緩解患者心、腦、腎等重要器官低氧狀況，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷和血液循環(huán)障礙，為進(jìn)一步治療繼發(fā)性中毒性損害創(chuàng)造了良好的條件。洗胃是臨床上搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要措施[3]，但臨床常見在洗胃過(guò)程中患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停而終止洗胃，進(jìn)行心肺復(fù)蘇，影響毒物的排除，對(duì)中毒救治不利。

氣管插管的時(shí)機(jī)選擇是搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的關(guān)鍵所在。在臨床上對(duì)患者進(jìn)行氣管插管的最佳時(shí)機(jī)為其呼吸衰竭早期，即當(dāng)患者表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多、發(fā)紺、意識(shí)障礙、淺昏迷時(shí)立即行氣管插管，并進(jìn)行機(jī)械通氣，及時(shí)糾正低氧，同時(shí)為解毒藥物的應(yīng)用贏得時(shí)間，千萬(wàn)不要等到患者即將出現(xiàn)呼吸停止、深昏迷時(shí)再行插管[4]。原因是患者呼吸停止后器官組織嚴(yán)重低氧，尤其是大腦和心肌對(duì)低氧的耐受性差，造成細(xì)胞功能障礙，腦干生命中樞受抑制，最終導(dǎo)致死亡。

綜上所述，應(yīng)用氣管插管可以有效地?fù)尵燃毙灾囟扔袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，需要注意的是，在救治過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意維持患者全身多器官功能穩(wěn)定及防治并發(fā)癥，并隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情。

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[2]劉曉東,連銘鋒.院前緊急氣管插管搶救中毒性呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2006,11(4):506.

[3]于有貴,史繼學(xué).中重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氣道開放時(shí)機(jī)與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(11):1026-1028.

[4]隋曉俊,于海萍,王紅香.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例救治體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志,2007,2(5):782.

[5]倪文偉.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10例搶救體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(23):179,182.

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