于為東

（吉林省第二榮復(fù)軍人醫(yī)院，吉林梨樹(shù) 136500）

支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病變，多與肺結(jié)核同時(shí)存在且缺乏特異性癥狀和體征，易被漏診[1]。近年來(lái)隨著支氣管鏡技術(shù)的普及和經(jīng)支氣管鏡介入治療的發(fā)展，支氣管結(jié)核逐步受到呼吸科和結(jié)核科醫(yī)生的重視。本文中筆者回顧性分析我院56例EBTB患者的臨床表現(xiàn)、氣管鏡檢查、痰結(jié)核菌結(jié)果及診治方法，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2008年12月我院住院和門(mén)診收治的EBTB患者56例，其中，男22例，女34例；初治40例，復(fù)治16例；年齡＜28歲 17例，28～64歲 25例，＞64歲 14例，中位年齡46歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合臨床表現(xiàn)、體征、支氣管鏡表現(xiàn)、部分患者結(jié)合病理學(xué)檢查確診。

1.2 方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一表格，對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，包括臨床癥狀和體征、氣管鏡表現(xiàn)、治療方法及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

EBTB起病緩慢，癥狀多樣、缺乏特異性。慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰者49例；發(fā)熱10例，均為中低熱；呼吸困難15例，其中嚴(yán)重呼吸困難3例，1例在院外急診因呼吸困難已行氣管切開(kāi)；胸痛1例；消瘦、納差、盜汗、乏力15例；聲嘶6例；咯血者4例，其中大咯血1例；無(wú)臨床癥狀者1例。有明顯陽(yáng)性體征29例，其中呼吸音減低11例，聞及濕啰音4例，局限性喘鳴音5例，痰鳴音7例，2例患者可聞及管型呼吸音，其余27例患者查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

2.2 氣管鏡表現(xiàn)

充血水腫18例；黏膜增厚、粗糙不平12例；黏膜蒼白2例；形成肉芽腫或瘤樣突出13例；黏膜糜爛形成潰瘍12例；病灶表現(xiàn)有壞死物覆蓋22例；淋巴結(jié)瘺氣管扭曲變形1例；氣管內(nèi)息肉樣病變1例。伴支氣管不同程度狹窄28例，狹窄部位分別為：右上支氣管狹窄7例，右中支氣管4例，右下支氣管3例，左上支氣管4例，左下支氣管2例，左舌支氣管2例，總氣管3例，右主支氣管1例，左主支氣管2例。支氣管閉塞9例，右上支氣管4例，左上支氣管3例，右中支氣管1例，右主支氣管1例；管口或管腔阻塞3例，分別為右上、左上尖后及左舌支氣管。

2.3 治療結(jié)果

治療方法以全身治療為主，輔以局部治療。全身治療：抗結(jié)核療程為12～18個(gè)月。局部治療：經(jīng)氣管鏡局部注藥35例，氬氣刀治療5例，球囊擴(kuò)張8例，冷凍5例，冷凍后圈套器1例，暫時(shí)性氣管支架置入術(shù)1例。其中，1例女性患者出現(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)行性呼吸困難，為總氣管-右主氣管-右上氣管浸潤(rùn)型結(jié)核，前期置入暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架緩解呼吸困難，1周后取出支架進(jìn)行球囊擴(kuò)張3次（每周1次），并同時(shí)配合局部注藥11次（每周1次）取得了較滿意的療效。

2.4 轉(zhuǎn)歸

51例患者癥狀緩解，1例因不配合治療導(dǎo)致左主支氣管完全閉塞，2例因耐藥病情惡化，2例失訪。35例陽(yáng)性患者中27例在治療3個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)。

3 討論

EBTB女性發(fā)病率高于男性，尤其中、青年發(fā)病更常見(jiàn)。本組患者中位年齡46歲，其中女性34例（60.7%），高于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2-3]。EBTB病變不僅限于黏膜，也可侵犯肌層甚至軟骨。其早期表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)和滲出，規(guī)范抗結(jié)核治療效果明顯，而中晚期則出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維瘢痕形成，導(dǎo)致支氣管狹窄和肺不張，成為不可逆病變。EBTB多與肺結(jié)核并存。本組結(jié)果顯示，56例患者中55例同時(shí)并發(fā)肺結(jié)核，其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性。本組患者中慢性刺激咳嗽、咳痰最為常見(jiàn)（49/56），6例伴有聲音嘶?。?/56），考慮多為劇烈咳嗽引起，3例經(jīng)氣管鏡發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴喉結(jié)核。本組患者中1例中年女性患者因嚴(yán)重呼吸困難在確診前行氣管切開(kāi)術(shù)才得以挽救生命；另1例中年女性患者在院外誤診為肺癌，后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，有癥狀8個(gè)月后確診EBTB，并對(duì)鏈霉素、異煙肼耐藥，后期出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難給予暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架置入后才得以緩解。

氣管鏡檢查在EBTB的診斷中至關(guān)重要[4-5]，不僅可以明確病變部位和性質(zhì)，而且可以進(jìn)行刷檢、活檢，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和病理學(xué)分析。依據(jù)EBTB在氣管鏡下表現(xiàn)分型[6]，在本組病例中浸潤(rùn)型最多見(jiàn)（20/56），潰瘍型（10/10）和增殖型（8/11）結(jié)核菌陽(yáng)性率最高。

早期病理表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)、滲出，抗結(jié)核治療同時(shí)配合霧化吸入2～3個(gè)月效果明顯，可避免支氣管播散及氣管狹窄的發(fā)生；中晚期表現(xiàn)為肉芽腫增殖和纖維瘢痕形成，全身抗結(jié)核治療效果欠佳，支氣管鏡局部治療為解決這一難題開(kāi)辟了新的方法。本組病例分別采取了經(jīng)氣管鏡局部注藥、經(jīng)支氣管鏡行球囊擴(kuò)張、氬氣刀治療、支氣管鏡下冷凍治療、冷凍后圈套器治療，1例總氣管嚴(yán)重狹窄患者給予暫時(shí)性金屬網(wǎng)狀支架治療等獲滿意療效。

氣管鏡下表現(xiàn)復(fù)雜，易發(fā)生氣管、支氣管狹窄。在全身抗結(jié)核治療的同時(shí)根據(jù)患者的具體情況配合經(jīng)氣管鏡介入治療，可以取得更好的療效，氣管鏡在EBTB診治中有重要的價(jià)值。

[1]Rikimaru T.Emdobromchial tuberculosis [J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:245-251.

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[4]馬玙.結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:247-253.

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[6]韓新巍,吳剛,高雪梅,等.暫時(shí)性覆膜金屬支架置入治療支氣管結(jié)核性狹窄10例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(12):865-866.