張憲亮

河南省周口市中心醫(yī)院介入治療科，河南周口 466000

介入技術(shù)治療Budd-Chiari綜合征 （Budd-Chiari syndrome，BCS），因其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為BCS治療的首選方法。我院2005年3月～2010年3月共收治BCS 192例，根據(jù)不同的類型，制訂不同的治療措施，采取相應(yīng)的介入治療技術(shù)方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組192例BCS患者，男104例，女88例，年齡22～61歲，主要臨床癥狀、體征有：腹脹、腹痛、腹水，肝脾腫大，消化道出血，胸腹壁靜脈曲張，雙下肢腫脹、色素沉著、靜脈性潰瘍，陰囊、陰莖腫脹，月經(jīng)不調(diào)、不孕等。

所有病例均經(jīng)彩超、下腔靜脈（IVC）或頸靜脈和肝靜脈（HV）造影證實(shí)，其中下腔靜脈型118例，狹窄 65例，閉塞53例。肝靜脈型32例，其中開口處狹窄11例，閉塞19例，肝靜脈彌漫性變細(xì)2例?；旌闲停↖VC和HV均有病變）42例。本組有6例合并IVC血栓形成。

1.2 方法

①Seldinger術(shù)穿刺股靜脈，用豬尾或直頭側(cè)孔導(dǎo)管行IVC造影，判斷其狹窄、閉塞情況，測(cè)量IVC壓力，觀察HV、副HV是否通暢。②IVC狹窄或膜性閉塞（閉塞段長(zhǎng)度≤2.5 cm），導(dǎo)絲通過狹窄段或破膜貫通后引入導(dǎo)管，交換加長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲，送入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形，本組65例狹窄及15例膜性閉塞者均采用此法。IVC節(jié)段性閉塞及堅(jiān)硬的膜性閉塞，經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸靜脈入路分別行閉塞段遠(yuǎn)近端造影定位，然后保留一端導(dǎo)管作為標(biāo)志，從另一端推送穿刺針，在正側(cè)位雙向透視監(jiān)視下不斷調(diào)整針尖方向和角度，直至貫通閉塞段，成功后交換加硬導(dǎo)絲，引入球囊擴(kuò)張成形。本組38例用此方法。③HV狹窄和膜性閉塞能夠準(zhǔn)確確定HV開口位置者，選擇經(jīng)頸靜脈-肝靜脈途徑引入導(dǎo)絲或穿刺插管，本組8例。HV長(zhǎng)段閉塞，經(jīng)頸靜脈-肝靜脈途徑穿刺不易成功者，選擇經(jīng)皮、經(jīng)肝直接穿刺HV，在經(jīng)皮穿刺HV并造影后，選擇較粗的一支HV或副HV，以導(dǎo)絲硬頭通過閉塞段，跟進(jìn)導(dǎo)管至IVC，再用導(dǎo)絲軟頭入右房至上腔靜脈，交換加硬導(dǎo)絲，引入球囊實(shí)施擴(kuò)張成形，本組18例。本組3例主肝靜脈閉塞而副肝靜脈狹窄并增粗?jǐn)U張，經(jīng)股靜脈-下腔靜脈-副肝靜脈途徑插入導(dǎo)絲，再交換加強(qiáng)導(dǎo)絲，引入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形。④混合型，分別采取上述方法治療IVC和HV（或副HV）。⑤IVC合并血栓形成者，先將導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端進(jìn)行溶栓，再置入支架壓迫血栓，然后按上述方法治療狹窄或閉塞段。本組6例。⑥球囊擴(kuò)張后均應(yīng)行IVC或HV造影及測(cè)壓，如擴(kuò)張后血流通暢，狹窄消失，壓力明顯下降，說明已取得良好效果。否則，應(yīng)置入血管內(nèi)支架。

2 結(jié)果

本組192例，成功治療188例，其中2例IVC、3例HV行球囊擴(kuò)張后效果欠佳，再置入血管內(nèi)支架。1例腎靜脈以上IVC長(zhǎng)段閉塞和2例彌漫細(xì)小型HV未行介入治療，1例下腔節(jié)段性閉塞未能貫通而放棄。治療后即時(shí)行IVC和（或）HV造影，成功病例顯示通暢，下腔靜脈壓由術(shù)前（29.2±1.05）kPa降至（1.61±0.54）kPa，肝或副靜脈壓由術(shù)前（3.25±1.07）kPa降至（1.53±0.52）kPa。 腹脹、納差、腹水、下肢水腫等癥狀 1 周內(nèi)明顯改善，胸腹壁淺靜脈消退。無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個(gè)月受干預(yù)血管通暢率為100%。

3 討論

BCS是各種原因引起的肝靜脈或肝段下腔靜脈，部分或完全阻塞、血液回流障礙，導(dǎo)致瘀血性門脈高壓和（或）下腔靜脈高壓癥候群。自1974年Eguchi等[1]最早報(bào)道了球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療BCS獲得成功，1990年Furui等又應(yīng)用血管內(nèi)支架治療BCS，采用介入技術(shù)治療BCS已取得確實(shí)的療效，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同，成為首選的治療方法。目前國(guó)內(nèi)對(duì)BCS尚無統(tǒng)一的分型，但不論怎樣分型，目的都是為了選擇最佳的治療方案，應(yīng)根據(jù)造影的具體情況而采取不同的介入路徑和靈活的介入方法。

IVC狹窄或膜性閉塞者，經(jīng)股靜脈入路通過導(dǎo)絲或破膜貫通后行球囊擴(kuò)張成形很易成功。對(duì)節(jié)段性閉塞或隔膜堅(jiān)硬者，經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸靜脈雙入路，采取對(duì)端標(biāo)識(shí)、雙向定位的下腔靜脈開通方法，即“對(duì)吻技術(shù)”，這樣既提高了開通率，又保證了安全性，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。貫穿法行下腔靜脈成形術(shù)特別適用于下腔靜脈節(jié)段性閉塞的病例，是一種簡(jiǎn)便、安全和實(shí)用的方法[2]。韓新巍等[3]使用大球囊導(dǎo)管內(nèi)鈍頭支撐導(dǎo)絲作為開通導(dǎo)絲，不但大大降低了穿破心包、IVC的概率，而且取材方便，降低了費(fèi)用，值得推廣。

HV開通的介入途徑應(yīng)根據(jù)術(shù)中造影情況靈活掌握。HV狹窄或膜性閉塞能夠準(zhǔn)確確定HV開口位置者，首選經(jīng)頸靜脈-HV途徑，這樣可減少對(duì)肝臟的損傷和避免因穿刺通道過大而致肝出血。經(jīng)頸靜脈-HV途徑穿刺不宜成功者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺HV是一個(gè)既安全有效又簡(jiǎn)單易行的方法。韓新巍等[4]認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺HV簡(jiǎn)單方便、操作安全、費(fèi)用低廉，HV解剖結(jié)構(gòu)顯影也最為清晰和詳細(xì)，是HV阻塞的首選介入治療途徑。本組HV的開通大部分經(jīng)此途徑。值得注意的是，治療后要堵塞穿刺道，防止腹腔出血發(fā)生。對(duì)于主HV閉塞而副HV代償性增粗?jǐn)U張后再閉塞者，只要開通副HV即可。

李彥豪[5]認(rèn)為，無論采取何種介入治療方法，開通狹窄或閉塞的HV流出道和（或）創(chuàng)建新的有效分流通道，使升高的肝竇壓力恢復(fù)正常是治療BCS的關(guān)鍵。由于我們最初對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，只注重IVC的開通而忽視HV，以致治療后臨床癥狀和體征改善不明顯，此點(diǎn)值得基層初開展此項(xiàng)工作者引起注意。

文獻(xiàn)報(bào)道10%～12%的BCS患者合并有血栓形成。BCS合并下腔靜脈血栓者，解除下腔靜脈阻塞后血栓可能脫落，導(dǎo)致急性肺栓塞，因此曾一度被視為介入治療的禁忌證。隨著對(duì)BCS合并下腔靜脈內(nèi)血栓的認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，已有抗凝[6]、溶栓、支架壓栓[7]、可回收內(nèi)支架置入[8]等方法治療合并下腔靜脈陳舊性血栓的報(bào)道。本組6例合并下腔靜脈血栓形成，其中2例口服華法林3個(gè)月后血栓消失，其余4例于血栓遠(yuǎn)端經(jīng)豬尾導(dǎo)管注入尿激酶后，再置入可回收內(nèi)支架壓迫血栓，再開通阻塞的下腔靜脈，取得滿意的療效，無肺栓塞事件發(fā)生。

大球囊過度擴(kuò)張成形術(shù)治療BCS大多可獲得理想的長(zhǎng)期療效，一般不必使用內(nèi)支架，只有球囊擴(kuò)張后造影復(fù)查，仍殘存明顯狹窄或局限性切跡，靜脈壓下降不明顯者，或反復(fù)再狹窄者，才考慮血管內(nèi)支架置入術(shù)[9]，且注意IVC要應(yīng)用“Z”型支架。

總之，BCS的介入治療，應(yīng)根據(jù)術(shù)中造影的具體情況，切實(shí)制訂可靠的治療方案，靈活掌握介入治療途徑和方法，才能達(dá)到良好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Euguchi S,Takeuchi Y,Asano KA.Successful Balloon membranotomy for obstruction of the hepatic portion of the inferior vena cava[J].Surgery,1974,76:837-840.

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[4]韓新巍,李永東.布加綜合征介入治療技術(shù)操作規(guī)范的幾點(diǎn)建議[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(4):316-318.

[5]李彥豪.關(guān)于Budd-Chiari綜合征介入診斷治療的再認(rèn)識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(5):348-349.

[6]李天曉,謝敬霞.華法林抗凝對(duì)于合并下腔靜脈血栓的Budd-Chiari綜合征患者的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2007,4(2):24-26.

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[8]丁鵬緒,韓新巍.可回收支架治療下腔靜脈阻塞合并血栓形成的中期療效[J].介入放射學(xué)雜志,2009,18(4):20-23.

[9]李彥豪,陳勇.介入治療技術(shù)在Budd-Chiari綜合征治療中的地位[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(5):350-351.