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        門靜脈血栓的超聲動態(tài)觀察診斷及分析

        2011-02-21 17:07:15向清玉向啟云
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2011年18期
        關(guān)鍵詞:主干腸系膜門靜脈

        向清玉,曹 蓉,向啟云

        宜昌市第三人民醫(yī)院,湖北宜昌 443000

        門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)是一種深部血管阻塞性疾病,是肝硬化(LC)失代償期門靜脈高壓及門靜脈高壓斷流術(shù)后的并發(fā)癥之一。Webster等將門靜脈血栓分為4種類型:I型是指PVT局限于門靜脈主干,而未達(dá)脾靜脈或腸系膜上靜脈;Ⅱ型為PVT擴(kuò)展入腸系膜上靜脈,但血流通暢;Ⅲ型為脾靜脈PVT形成,但有大側(cè)支循環(huán)形成;Ⅳ型是脾靜脈PVT形成而無大側(cè)支循環(huán)形成[1]。無論哪種類型的PVT,一旦形成均可造成門靜脈血流入肝阻力增加,引起或加劇門靜脈高壓。門靜脈高壓可導(dǎo)致PVT,而PVT又進(jìn)一步加重門靜脈高壓的程度,形成惡性循環(huán)。PVT還能引起難治性腹水、巨脾、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)PVT形成不完全阻塞時,臨床上可無任何癥狀和體征。如果不對患者進(jìn)行有效的影像學(xué)檢查,這些患者可能會漏診。超聲的動態(tài)觀察可及早明確診斷門靜脈血栓,有效防止漏診及誤診。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院2010年1月~2010年12月門診及住院患者肝硬化合并PVT患者5例(男4例,女1例;年齡30~66歲)。其中肝炎后肝硬化合并PVT 2例(男1例,為肝炎后肝硬化,失代償期并腹水,上消化道出血;女1例,為肝炎后肝硬化并腹水)。肝硬化行脾切除術(shù)后合并PVT 3例(均為男性),為脾切除術(shù)后1周~3個月,其中1例合并腹水。

        1.2 檢查方法

        使用PHILIPS HD7超聲診斷儀,探頭頻率2.5~5.0 MHz?;颊呖崭蛊脚P位、側(cè)臥位多方位、多切面掃查。常規(guī)檢查肝臟大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲、血管走行;探查門靜脈主干及分支、脾靜脈及腸系膜上靜脈。詳細(xì)測量并記錄門靜脈主干內(nèi)徑,血栓范圍、大小、形態(tài)、回聲強(qiáng)度及門靜脈系統(tǒng)血流狀態(tài)等。通過動態(tài)觀察并比較上述病例通過溶栓治療后上述指標(biāo)的變化作為臨床用藥指標(biāo)之一,并觀察PVT的轉(zhuǎn)歸。

        2 結(jié)果

        門靜脈系統(tǒng)血栓形成的聲像圖表現(xiàn)為:門靜脈內(nèi)徑增寬,內(nèi)見低回聲或中等回聲光團(tuán),形態(tài)不規(guī)則,脾靜脈、腸系膜上靜脈擴(kuò)張,內(nèi)透聲性差,可見絮狀回聲。彩色多普勒顯示局部血流充盈缺損,脈沖多普勒呈連續(xù)靜脈頻譜。本組病例動態(tài)觀察溶栓治療前門靜脈主干內(nèi)徑>1.2 cm 3例,>1.3 cm 1例,>1.4 cm 1 例。 血栓大小在(1.5 cm×0.9 cm)~(3.5 cm×1.2 cm),1例門靜脈主干完全為低回聲充填。4例血栓表現(xiàn)為低回聲,1例為中等回聲。3例血栓部位在門靜脈主干,1例在門靜脈主干及右支,1例在門靜脈主干及腸系膜上靜脈。4例門靜脈內(nèi)可見窄細(xì)彩流通過,1例門靜脈主干內(nèi)未見明顯血流信號。5例患者中有3例伴有頑固性腹水。1例患者在觀察過程中在其他醫(yī)院漏診一次(經(jīng)MRI證實(shí))。上述病例通過溶栓治療動態(tài)觀察,血栓均逐漸縮小直至消失;血流狀態(tài)及部分病例增寬的門靜脈主干內(nèi)徑亦逐漸恢復(fù)正常;患者腹水逐漸消退,臨床癥狀減輕。

        3 討論

        肝硬化代償期和失代償期門靜脈系統(tǒng)血栓形成較少見,占0.6%~22.1%[2]。肝硬化患者自發(fā)形成PVT的病因尚不明確,可能與門靜脈血流減慢,肝臟結(jié)構(gòu)的改變,門靜脈周圍淋巴管炎和纖維化有關(guān),也可能與肝臟合成功能降低,造成體內(nèi)凝血因子及抗凝因子水平改變有關(guān)[3]。另有研究顯示D-二聚體、門靜脈寬度、血小板是肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險因素[4]。肝硬化PVT患者預(yù)后較差。

        肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)22.2%~37.5%[5]。門靜脈高壓斷流術(shù)后,血小板(PLT)數(shù)量增高及功能異常、血液高凝狀態(tài)、門靜脈系統(tǒng)血管壁的病理改變是PVT形成的重要原因[6]。主要可歸納為下列幾方面:①脾切除術(shù)后血小板數(shù)量增多和功能異常。劉或等報道,血小板峰值>300×109/L是PVT形成的危險因素。②脾切除術(shù)后血液高凝狀態(tài)。④手術(shù)前后長時間大劑量聯(lián)合應(yīng)用多種止血藥物。③脾切除術(shù)后殘留脾靜脈盲端擴(kuò)張,血流緩慢,在高凝狀態(tài)下易形成血栓,此血栓可逐漸擴(kuò)展延伸至門靜脈主干或腸系膜上靜脈。⑤術(shù)中操作粗暴,對脾靜脈反復(fù)擠壓、揉搓導(dǎo)致脾靜脈內(nèi)膜損傷或脾靜脈撕裂,是血栓形成的病理基礎(chǔ)[7]。

        PVT急性期可引起上消化道出血,如侵犯腸系膜靜脈,則可出現(xiàn)腹瀉、血便、腹膜炎或腸麻痹性腸梗阻等。腸系膜上靜脈血栓還可造成小腸淤血性腸壞死,病死率極高。慢性者可出現(xiàn)門靜脈高壓的一系列表現(xiàn)。較小的血栓形成有較高的死亡率,可達(dá)50%[8]。而部分PVT形成后往往由于發(fā)病較緩,患者臨床癥狀較輕而為臨床疏忽。由于起病隱匿,部分患者等到出現(xiàn)其他癥狀發(fā)現(xiàn)血栓時,血栓已出現(xiàn)不同程度的機(jī)化,給內(nèi)科溶栓和外科處理均帶來困難。本組病例均為患者常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn),1例在其他醫(yī)院漏診一次。因而早期而有效的診斷對及早采取治療措施、降低死亡率有很大幫助。

        對發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓的病例進(jìn)行彩色多普勒超聲動態(tài)觀察,可多切面多方位掃查,充分顯示血管的各個層面,清楚顯示血栓累及的范圍,包括脾靜脈和腸系膜上靜脈的血栓等;對血管的走行、分布,血栓的范圍、大小及回聲強(qiáng)度提供詳細(xì)資料,并根據(jù)血栓回聲強(qiáng)度判斷血栓時間長短,能敏感地顯示由于門靜脈血栓形成所引起的血流動力學(xué)變化。在一定程度上指導(dǎo)臨床治療,根據(jù)PVT的分型采取不同的治療方案。并對臨床療效作動態(tài)觀察。部分PVT可出現(xiàn)側(cè)支形成,使超聲檢查出現(xiàn)假陰性,動態(tài)觀察可減少假陰性。本組病例治療后在動態(tài)觀察過程中,門靜脈血栓逐漸減小直至消失,部分病例血栓回聲強(qiáng)度由低回聲漸趨于中等回聲,與血栓時間長短有關(guān);門靜脈血流狀態(tài)及部分增寬的門靜脈內(nèi)徑也逐漸恢復(fù)正常。治療及動態(tài)觀察效果滿意。

        門靜脈血栓的觀察中還應(yīng)與門靜脈癌栓相鑒別。門靜脈癌栓彩流較豐富,常探及離肝的動脈或動-靜脈瘺頻譜,并常伴有原發(fā)病灶,動態(tài)觀察中不會縮小或消失。

        因此,在肝硬化及肝硬化門靜脈高壓脾切除術(shù)后,除常規(guī)檢查常見并發(fā)癥外,同時還應(yīng)詳細(xì)探查門靜脈系統(tǒng)及有無血栓的存在。在這類患者中早期診斷和及時有效的恢復(fù)門靜脈血流至關(guān)重要。對出現(xiàn)門靜脈血栓的患者,進(jìn)行超聲動態(tài)觀察診斷及臨床治療效果對比分析,簡單、無創(chuàng)、效果好,值得應(yīng)用。

        [1]李常青.門靜脈高壓癥的微創(chuàng)治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2010,26(7):1090.

        [2]范鐵燕,程留芳.肝硬化門靜脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成諸多因素分析[J].中國醫(yī)師雜志,2007,7(7):913.

        [3]姚戈兵,魯建國.門靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制及診治[J].肝膽外科雜志,2009,4(2):151.

        [4]鄭盛,嚴(yán)曉會,劉海,等.肝硬化患者門靜脈血栓形成危險因素的Logistic 回歸分析[J].肝臟,2009,14(6):448.

        [5]范鐵燕,程留芳.肝硬化門靜脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成諸多因素分析[J].中國醫(yī)師雜志,2007,7(7):913.

        [6]馬景峰,董弘,司永紅.斷流術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析和治療[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2007,21(3):200.

        [7]曾廣源,吳龔麗莉,丁金火.門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診治[J].江西醫(yī)藥,20l0,45(4):311.

        [8]李治安,李建國,劉吉斌,等.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:958.

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