王覓覓

（海軍安慶醫(yī)院兒科，安徽安慶 246003）

風險管理是一種管理程序。醫(yī)院風險管理是指對現存的或潛在的醫(yī)療風險進行識別、評價與處理，以減少醫(yī)療風險事件的發(fā)生以及所造成的傷害[1]。對新生兒高膽紅素血癥患兒應用藍光照射治療是一種療效肯定而又簡便易行的輔助治療方法。但是，由于疾病的不可預測性以及護理對象的特殊性，即使是看似簡單的護理操作，也存在著風險。因此，為了保障藍光治療中的護理安全，我科對接受藍光治療的患兒采取護理風險管理，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2010年5月在我科接受藍光治療的高膽紅素血癥新生兒80例，其中，男46例，女34例；足月新生兒68例，早產兒12例；日齡為出生2～28 d；體重2.15～4.76 kg。以血清膽紅素大于205 mol/L為藍光治療指征，藍光治療持續(xù)時間為18～48 h。

1.2 方法

對藍光治療的患兒實施護理風險管理，進行風險評估，找出常見風險種類，選擇、貫徹、執(zhí)行實用而有效的風險管理方法，并檢查和評價風險管理方案的實施效果。

2 結果

通過在新生兒藍光治療過程中實施護理風險管理，針對風險制訂護理措施，有效減少了安全隱患。本組患兒均順利安全接受藍光治療，無一例因護理不當而引起醫(yī)療事故和糾紛，確保了護理安全，并提高了家屬對護理工作的滿意度。

3 討論

藍光治療中的常見護理風險種類主要有護理人員方面的因素、患兒家長方面的因素以及客觀存在及潛在的風險因素，如箱溫不穩(wěn)、體溫過高、眼罩脫落、皮膚損傷、水分丟失、睪丸受損、嘔吐致窒息可能、醫(yī)源性感染等。本科針對以上風險制訂了護理防范措施。

3.1 護理人員方面的因素

個別護士由于法律意識淡薄，工作責任心不強，工作態(tài)度不嚴謹，違反護理操作常規(guī)，或者是年輕護士，專業(yè)知識不足，對藍光箱的使用知識不熟悉，對存在或潛在的風險因素不能及時識別，導致護理風險的發(fā)生。因此，針對護理人員，通過不斷強化護理行為中的法律意識，學習有關法律知識及衛(wèi)生法規(guī)，加強工作責任心，嚴格執(zhí)行護理操作技術常規(guī)，正確使用藍光箱，提高護士的各種素質及能力。對新護士要由專門人員給予授課，學習藍光箱的使用及新生兒高膽紅素血癥的護理相關知識。護士長對責任心不強、新護士等重點人群加強督查，利用晨會交班時間，對存在或潛在的安全隱患及時指出，做到防患于未然，減少人為因素引發(fā)的護理風險事件。

3.2 患兒家長方面的因素

現在大多數都是獨生子女，在患兒入院后，家屬因為擔心藍光治療的安全性以及預后，再加上缺乏相關知識，都存在焦慮情緒，對治療護理的期望值也較高。在藍光治療過程中如患兒出現一些不適時，過于緊張，甚至拒絕藍光治療。對護理工作中稍有不滿就投訴，導致醫(yī)患矛盾。作為護士，應向患兒家長詳細介紹新生兒高膽紅素血癥的原因、危害性，以及治療的目的、安全性、注意事項、效果，以解除家長的顧慮，對家長提出的問題，應耐心解答，做好有效的溝通，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.3 客觀存在及潛在風險因素的管理

3.3.1 箱溫不穩(wěn) 藍光治療進行前應徹底清潔光療箱，清除燈管灰塵，水槽內加水至2/3滿，接通電源，檢查線路及燈管亮度，使室溫維持在 24～26℃，箱溫保持在 30～32℃，相對濕度55%～65%。如患兒在放入藍光箱后出現哭鬧不止，要仔細檢查患兒體位是否舒適，箱溫是否適宜。筆者行藍光治療時通常在空調間進行，以維持恒定的溫濕度。設專人負責藍光箱的清潔與維護，并建立照射時間登記本，燈管使用時間大于1 000 h須更換。

3.3.2 體溫過高 由于新生兒體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，而藍光治療時患兒又處于相對高溫的環(huán)境，容易導致體溫調節(jié)紊亂。應每1～2小時監(jiān)測體溫1次，使體溫控制在36～37℃，可根據體溫情況調節(jié)箱溫，體溫如在37.5℃以上則適當降低箱溫，可打開一側箱門或置冰塊于箱內；若體溫持續(xù)升高，超過38.5℃，應立即通知醫(yī)生，行物理降溫，必要時停止藍光治療。

3.3.3 眼罩脫落 藍光治療中應正確使用眼罩，以免藍光損傷視網膜。過去我們自制的黑色眼罩，開始使用時松緊可以調節(jié)，但因為重復使用以后，松緊帶需要用膠布粘貼才能調節(jié)到合適長度，容易損傷患兒嬌嫩的皮膚，并且增加了交叉感染的機會。現在，我科使用了新生兒光照治療專用的眼罩，分小、中、大號，由彈性繃帶和眼部保護罩組成，接頭處采用無縫粘貼，可根據患兒的頭圍大小選擇適宜的眼罩，且專人專用，避免了交叉感染的可能。

3.3.4 皮膚損傷 藍光治療時須將患兒全身裸露置于藍光箱內，因患兒與母親分離，可表現為哭鬧，因此在入箱前應修剪患兒指甲，避免在治療過程中哭鬧后抓傷皮膚。另外，藍光治療過程中，分解產物經腸道排出刺激腸壁，引起稀便及排便次數增多，刺激患兒皮膚，引起臀紅發(fā)生。所以應加強皮膚護理，便后及時清洗，擦干皮膚，可外涂紅霉素眼膏或鞣酸軟膏，并勤換尿布。

3.3.5 水分丟失 由于藍光治療時的特殊環(huán)境，患兒常表現不安、哭鬧、出汗，不顯性失水增加約40%[2]，而且因為大便次數增多，使水分丟失更多。所以，在整個治療過程中，需要補充足夠的水分和營養(yǎng)。應督促家屬多喂水，按需喂奶，必要時遵醫(yī)囑補液，注意加強輸液巡視，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。觀察皮膚彈性情況，判斷有無脫水現象，準確記錄出入量。

3.3.6 睪丸受損 選擇松緊適宜的一次性尿褲，遮蔽外生殖器，盡量暴露皮膚，以免影響治療效果。更換尿褲時注意避光。

3.3.7 嘔吐致窒息可能 由于新生兒食管下端括約肌松弛，胃呈水平位，加上哭鬧，易發(fā)生溢奶和嘔吐，再之新生兒反射能力差，嘔吐時胃內容物易嗆入氣管引起窒息。另外，由于患兒家長對相關知識不足，護士由于工作繁忙，尤其是在中午或晚上單獨值班時，患兒嘔吐后不易及時發(fā)現，引發(fā)窒息的危險。所以，在進食時取45°角，使用奶瓶喂養(yǎng)時，使奶液充盈奶嘴，避免吞入空氣，引起嘔吐，進食后半小時內稍抬高頭部，取右側臥位，使奶液盡快進入十二指腸，減少在胃內停留時間，以減少嘔吐發(fā)生的可能。對哭鬧不止的患兒，鼓勵其父母對患兒頭、背、手部進行皮膚撫觸，避免“皮膚饑渴”現象，或播放柔和的音樂讓患兒逐漸安靜下來，再喂食。護理人員在藍光治療前對患兒家長做好宣教，發(fā)現嘔吐后及時給患兒側臥位，輕拍背部，必要時給予吸痰，避免窒息的發(fā)生。同時，應加強工作責任心，治療過程中加強巡視，及時發(fā)現問題，及時解決。

3.3.8 醫(yī)源性感染 新生兒免疫力低下，容易受細菌感染，因此，應做好預防感染工作。藍光治療前先給患兒沐浴，清潔皮膚。護理人員在接觸患兒前后都要洗手，戴口罩，有上呼吸道感染者盡量避免接觸患兒，減少家屬探視，加強臀部及臍部護理，防止皮膚破損后細菌侵入引起感染。治療結束，抽干濕化器水槽內的水，用1∶100的“84”消毒液擦洗藍光箱，傳染病患兒的用物按隔離消毒原則處理。

3.4 護理工作涉及法律的范疇愈來愈多，護理風險貫穿于護理工作的全過程[3]

護理風險管理是把發(fā)生護理不安全時的消極處理變?yōu)槭录暗姆e極預防，達到護士與患者互利的效果[4]。藍光治療過程中，由于護理對象是新生兒，不能夠通過語言來表達需要與不適，只是通過哭鬧等行為而引起家長及護理人員的關注。家長對患兒的不適，有些會表現得不知所措，甚至懷疑藍光治療本身的安全性和有效性。通過護理風險管理，把新生兒藍光治療中可能出現的風險種類進行評估，組織學習討論，制訂防范措施，并按流程落實到具體操作中。護士在工作中更加主動，微笑服務，加強與家長的溝通，反復說明藍光治療是新生兒高膽紅素血癥目前首選的治療方法，具有操作簡單、安全、不良反應少等優(yōu)點，以取得家屬的信任及配合，并建立融洽的護患關系，即使家長在某些方面有些不滿，也會包容。另外，護士的防范風險的意識也應不斷增強，能夠不斷識別藍光治療護理工作中現存和潛在的風險，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并采取針對性的風險管理措施，不斷提高護理人員的法律意識、責任意識及業(yè)務水平，有效控制差錯事故的發(fā)生，保證藍光治療的順利進行，提高了新生兒高膽紅素血癥的治愈率。同時也提高了患兒家屬對護理工作的滿意度，對醫(yī)院的經濟效益及社會效益也都有積極的影響。

[1]楊順英.風險管理在產科應用[J].中國臨床護理,2009,1(1):64-65.

[2]曹玲.新生兒高膽紅素血癥的護理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2004,10(1):80-81.

[3]徐鳳英.引進風險管理理念提升護理服務質量[J].護理實踐與研究,2009,6(3):77-78.

[4]張杰.風險管理在臨床護理工作中的應用和體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,5(4):251.