牛玉賢

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000）

膝關(guān)節(jié)僵直是第一次全膝置換術(shù)后并發(fā)癥之一，引起膝關(guān)節(jié)僵直的原因是多方面的，不僅和治療方式、康復(fù)手段與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，而且患者的性格、情緒亦可以對(duì)最終結(jié)果造成十分嚴(yán)重的影響。本文就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直的原因以及護(hù)理進(jìn)行詳細(xì)的討論。

1 影響因素

1.1 僵直的影響因素

術(shù)前膝關(guān)節(jié)的彎曲程度能夠?qū)κ中g(shù)之后膝關(guān)節(jié)的彎曲度造成影響，根據(jù)有關(guān)資料證實(shí)，術(shù)前即術(shù)中膝關(guān)節(jié)的彎曲度能夠影響手術(shù)之后膝關(guān)節(jié)彎曲度。肥胖歷來(lái)是對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)彎曲度造成影響的很大爭(zhēng)議問(wèn)題，因?yàn)榉逝謺?huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度造成閑置，其主要因素是由于后方軟組織遭受擠壓。其余影響因素如心理、血友病、淋巴水腫以及周圍血管疾病等等。

1.2 術(shù)中的影響因素

①保留后髁骨贅：后髁截骨不足能夠在伸膝位限制后關(guān)節(jié)囊伸展，并且屈膝位可以和聚乙烯襯墊后方產(chǎn)生碰撞。②對(duì)假體大小的尺寸選擇以及伸屈膝間隙不平衡：這兩種因素一般情況下同時(shí)存在。股骨假體尺寸過(guò)大以及股骨假體后置使得屈膝間隙變緊張，通常股骨遠(yuǎn)端截骨不足會(huì)出現(xiàn)伸膝間隙十分緊的現(xiàn)象。伸屈膝間隙還會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)在脛骨近端截骨不足或使用加厚的聚乙烯襯墊。③關(guān)節(jié)線的高度：在手術(shù)之后降低膝關(guān)節(jié)彎曲度的方法是可以把髕骨厚度增加20%或關(guān)節(jié)線抬高16 mm。④對(duì)線異常：由于股骨假體前、后置十分突出明顯以及脛骨假體過(guò)分前突。⑤髕股關(guān)節(jié)：由于脛骨或者股骨假體非正常轉(zhuǎn)動(dòng)，使得髕骨假體偏移，或者是髕骨產(chǎn)生不對(duì)稱性骨折。髕骨截骨過(guò)少或者股骨假體向前較為突出，從而使髕股關(guān)節(jié)過(guò)度堵塞直至影響到膝裝置。在手術(shù)結(jié)束之后，因相關(guān)影響原因使患者深部感染、異位骨化以及抗凝治療都能夠使關(guān)節(jié)周圍血腫引起關(guān)節(jié)僵硬。由于疼痛，患者不敢隨意活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，并在疼痛持續(xù)、加重時(shí)，若沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高度感染現(xiàn)象也應(yīng)當(dāng)對(duì)感染進(jìn)行懷疑。對(duì)部分因?yàn)樯眢w其他部位發(fā)生移位骨化或者腰椎骨密度增加的患者，其膝關(guān)節(jié)移位骨化的發(fā)生率明顯較高[1]。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前教育

健康科學(xué)的護(hù)理方法，首先應(yīng)當(dāng)讓患者、家屬了解到手術(shù)的目的、方法，以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意的相關(guān)事項(xiàng)，并針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理照顧。要讓患者明白術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要作用，并教會(huì)患者鍛煉的方法，如踝泵運(yùn)動(dòng)﹑股四頭肌的等長(zhǎng)收縮、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等[2]。

2.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要讓患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法，在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)讓患者提前掌握好功能鍛煉的相關(guān)方法：①學(xué)會(huì)床上大小便；②學(xué)會(huì)下肢鍛煉方法；③正確使用拐杖的方法；④進(jìn)行深呼吸以及有效咳嗽；⑤練習(xí)抬臀運(yùn)動(dòng)[1]。

2.3 功能鍛煉

術(shù)后，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)主要是強(qiáng)調(diào)股四頭肌以及腘繩肌的功能，其目的是提高負(fù)重和行走能力，具體如下：

2.3.1 手術(shù)當(dāng)天 在患者麻醉狀態(tài)消失之后，給其足關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，將患者下肢在病床上伸直，為了防止腫脹現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在患者小腿和足跟下面墊軟物體加高，并在臂部墊海綿枕2～3 h。

2.3.2 術(shù)后第1天的鍛煉 對(duì)股四頭肌和腘繩肌進(jìn)行收縮性練習(xí)，對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，并讓患者深呼吸、有效咳嗽，此外還有抬臀、引體向上運(yùn)動(dòng)。

2.3.3 術(shù)后第2天的鍛煉 強(qiáng)化第1天所作的所有練習(xí)。

2.3.4 術(shù)后第3天的鍛煉 如果引流量＜50 ml，則將引流管去除，并進(jìn)行如下鍛煉：①讓患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。②用CPM機(jī)進(jìn)行鍛煉，以此來(lái)增加鍛煉監(jiān)督。倘若在此過(guò)程當(dāng)中傷口疼痛變得明顯，可以采用口服藥物來(lái)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。③加強(qiáng)CPM練習(xí)。每天上午、下午各進(jìn)行一次，每次鍛煉在2 h左右；并進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，每天增加10°。④加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的彎曲活動(dòng)量。關(guān)節(jié)完全穩(wěn)定后，利于患者克服疼痛，每日1～2次，每次 1～2 h 較為合理[3]。

2.4 出院后的康復(fù)指導(dǎo)

①注意患者在家中的飲食，應(yīng)當(dāng)多食用高鈣食品以此來(lái)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，且睡眠時(shí)需要將雙腿抬高，如此可以達(dá)到促進(jìn)血液回流，并按時(shí)回院復(fù)查的目的。②教導(dǎo)患者以及家屬鍛煉的方法，如讓患者坐在床邊主動(dòng)彎曲膝關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，平常在膝關(guān)節(jié)下墊一個(gè)軟枕頭等。堅(jiān)持每日鍛煉，并配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，如上樓、慢步行走。

功能鍛煉原則：①盡早鍛煉原則，能有效防止深靜脈血栓形成。②個(gè)性化原則，手術(shù)后康復(fù)是因人而異的。③循序漸進(jìn)的原則，任何過(guò)度的活動(dòng)對(duì)機(jī)體都是一種損傷[4-5]。④全身訓(xùn)練的原則，踝關(guān)節(jié)由跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合的“環(huán)繞運(yùn)動(dòng)”輔以運(yùn)動(dòng)間隙時(shí)的深呼吸，在增加股靜脈血流運(yùn)動(dòng)速度方面優(yōu)于單獨(dú)深呼吸練習(xí)或是踝內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)[6]。

[1]任蔚虹,王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:526.

[2]涂衛(wèi)東,畢霞,裴福興.人工關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:139.

[3]王兆霞,李崢.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院期間功能鍛煉狀況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(2):164.

[4]李琳,郭丹.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理康復(fù)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,8(6):894.

[5]王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:526.

[6]郭丹.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理康復(fù)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,8(6):894.