婁曉男,龐洪榮
(1.沈陽市胸科醫(yī)院,遼寧沈陽 110044;2.秦皇島市第二醫(yī)院,河北昌黎 066000)
胸腔閉式引流術(shù)是指將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外,使引流系統(tǒng)與大氣壓不相通。它主要是利用半臥位達到順位引流,當肺組織本身擴張及患者有效咳嗽時,利用呼吸時的壓力差,將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外,從而達到治療的目的。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在應用傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)時切口大、出血多、術(shù)后患者疼痛明顯;而利用中心靜脈導管行胸腔閉式引流時,患者術(shù)后無疼痛、無出血、活動不受限,患者容易接受。因此,筆者分別對傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)和利用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術(shù)護理過程的情況報道如下:
選擇我科2006年6月~2009年6月行胸腔閉式引流術(shù)的患者42例,由于患者年齡、性別、疾病不同,為了避免影響對照的效果,筆者對實行閉式引流術(shù)的患者,在年齡、性別、疾病診斷方面進行了篩選,使兩組患者在這幾方面基本接近。傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)21例中,男18例,女3例;年齡18~78歲,平均36歲;結(jié)核性胸膜炎16例,氣胸2例,惡性胸腔積液3例。利用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術(shù)的患者21例中,男15例,女6例;年齡16~67歲,平均34歲;其中結(jié)核性胸膜炎15例,氣胸3例,惡性胸腔積液3例。兩種引流方式構(gòu)成的疾病種類和性質(zhì)、平均構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。
1.2.1 傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)
1.2.1.1 術(shù)前準備 ①患者準備:首先向患者及家屬解釋采取胸腔閉式引流的重要性,減少其害怕、焦慮心理,以取得患者的配合。②物品準備:0.5%的碘伏,20 ml注射器,利多卡因1支,切開包,上下引流管,無菌水封瓶1個(內(nèi)盛無菌生理鹽水)。
1.2.1.2 手術(shù)方法 協(xié)助患者采取半臥位或側(cè)臥位,B超定位,一般引流液體選低位,在腋中線和腋后線之間的第6~8肋間;引流氣體以胸上部位為宜,常選鎖骨中線第2肋間,胸部消毒后,局部麻醉,在皮膚做一長1.5~2.0 cm小切口,用止血鉗在肋骨上緣分開肌層,直達胸膜腔,將一有側(cè)孔的上引流管(硅膠),經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4~5 cm,導管插好后用紗布和膠布將管固定在胸壁上,下端連接下引流管及水封瓶。
1.2.1.3 護理 ①術(shù)后向患者及家屬宣傳引流裝置的管理知識,如不要自行將引流管與引流瓶分開,不要自行更換引流瓶中的液體以及發(fā)生意外緊急情況的處理辦法,指導咳嗽、咳痰的意義。②置管期間,注意休息,如果血壓平穩(wěn)無其他禁忌證,宜采取半臥位以利呼吸和引流,床頭抬高30°~45°[1],鼓勵患者進行咳嗽、深呼吸運動,有利于積液排除,恢復胸膜腔負壓,使肺慢慢擴張。③保持管道的密封和無菌,嚴格檢查整個裝置是否密封,引流管各銜接處(包括皮膚接口處)均要求密閉,以免漏氣及滑脫。水封瓶的長管浸入水面下2~3 cm,以防氣體進入,嚴格執(zhí)行無菌操作原則,防止感染。④保持引流管通暢,定時擠壓引流管,以免管腔被血塊、濃液阻塞。水柱波動在3~5 cm,水封瓶液面要低于引流管出口平面60~100 cm,以防液體倒流入胸膜腔造成感染。⑤妥善固定引流管,臥床時固定于床邊,下床活動時,引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié),保持其密封,如引流管從胸腔滑脫立即用手捏閉傷口處皮膚,并通知醫(yī)生給予進一步處理。⑥注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、水柱波動范圍,并準確記錄,每日更換引流瓶,并做好標記,便于觀察引流量。⑦插管周圍皮膚保持干燥,每周換藥2~3次,注意觀察局部皮膚,有無紅、腫、疼痛加劇。⑧引流不暢的處理:其原因為密閉的引流管脫出,引流管口阻塞,引流管位置放置不當或粗細不適當。引流不暢的處理是在引流與皮膚接觸處做好標記,觀察是否有引流管脫出,每2小時擠壓胸腔引流管1次,方法是止血鉗夾緊引流管遠端,由下至上擠壓引流管。囑患者變換體位,必要時帶管照胸片,確定插管的位置是否正常及有無胸腔積液。
1.2.2 利用中心靜脈導管行胸腔閉式引流
1.2.2.1 術(shù)前準備 ①患者準備:首先因人因病對患者采取個性化的心理護理及健康教育,向患者及家屬詳細解釋治療的目的與方法,減少其恐懼心理,以取得患者的配合,B超定位。②物品準備:0.5%碘伏,20 ml注射器,利多卡因1支,一次性中心經(jīng)脈導管1副,一次性負壓引流袋1個。
1.2.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)病情協(xié)助患者取坐位或半坐臥位,B超定位據(jù)頂穿刺部位,藏規(guī)消毒皮膚,術(shù)前帶無菌手套,鋪孔巾,局部麻醉后左手固定穿刺點皮膚,右手用穿刺針行胸腔穿刺,針與胸壁成直角,緩慢進針,有突破感回抽,見有胸腔積液后停止推進。將導引鋼絲經(jīng)針芯內(nèi)進入胸膜腔后拔除穿刺枕頭,為防止針將導管帶出,拇指應稍用力頂?shù)綄Ыz,同時取出擴張器,通過導絲置入穿刺點,旋轉(zhuǎn)進入皮膚及皮下組織,以擴張取來的導管途徑,擴張后將擴張器退回,再將中心靜脈導管順著導引鋼絲緩行送入胸膜腔10~15 cm后退出導引鋼絲,用無菌貼膜固定導管,接上引流袋形成一套封閉的引流系統(tǒng)。
1.2.2.3 護理 術(shù)后囑患者注意休息,控制活動量。置管期間禁淋浴,擦浴時應避開置管部位,以免浸濕敷貼造成感染。嚴格無菌技術(shù)操作,遵醫(yī)囑合理用藥。引流管護理:①保持引流管通暢、固定、無扭曲;②引流管速度不宜過快,一般不超過50 ml/min[2],首次引流量不超過1 000 ml;③引流管沖洗,用生理鹽水20ml經(jīng)三通管行引流管沖洗,每日1~2次,沖洗后用肝素帽蓋緊;④注藥,腔內(nèi)注入結(jié)核藥或抗癌藥后夾管2 h,注入尿激酶后夾管24 h,注藥后囑患者轉(zhuǎn)動體位,以便藥液在胸膜腔內(nèi)均勻分布,并密切觀察患者注藥后的反應。每周更換敷貼,局部換藥2~3次,若有污染隨時更換,注意換藥時按住導管,防止滑脫。引流袋及三通管每日更換1次,注意維持引流系統(tǒng)密閉,防止空氣進入胸腔。密切觀察病情變化,觀察全身及局部反應,觀察引流液的性狀、顏色、量,觀察引流管是否通暢。引流不暢的處理:①原因,引流管扭曲、受壓、折疊,纖維蛋白沉積物阻塞引流管,胸腔積液減少和消失。②處理,檢查引流管重新固定,鉗閉引流管下端,從下至上擠捏引流管上端,或用生理鹽水沖洗,還不通暢予以導絲再通;注意復查B超。
①引流情況:引流管有無阻塞,有無脫出情況;引流是否通暢。②疼痛程度:患者有無疼痛,有無胸膜刺激癥狀,是否需要應用止痛劑。③局部反應:局部有無紅、腫、痛現(xiàn)象,有無感染、滲出情況。④體位改變是否引起疼痛。⑤有無出血。⑥心理狀態(tài)。
傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中,2例出現(xiàn)阻塞,其中1例經(jīng)擠壓通暢,1例通過生理鹽水20 ml注入通暢,本組無脫出情況。中心靜脈導管引流組中,出現(xiàn)3例阻塞,其中1例經(jīng)10 ml生理鹽水注入后通暢,1例經(jīng)5 ml生理鹽水+10 U尿激酶注入后再通,1例因無法再通而拔管。
傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中,3例無疼痛,有10例出現(xiàn)輕度疼痛,5例中度疼痛,2例重度疼痛,患者肺復張后1例出現(xiàn)疼痛難以忍受,其中10例拒絕深呼吸及咳嗽,5例應用止痛劑。中心經(jīng)脈導管引流組中,出現(xiàn)2例輕微疼痛,無一例應用止痛劑,全部可以配合深呼吸及咳嗽。
傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中,11例局部出現(xiàn)紅、腫、痛現(xiàn)象,其中2例刀口處出現(xiàn)膿性分泌物,體溫升高,經(jīng)每天1次換藥后,癥狀逐漸消失。中心經(jīng)脈導管引流組中,2例出現(xiàn)紅、腫現(xiàn)象,經(jīng)換藥后癥狀消失。
傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中,15例患者體位改變時出現(xiàn)疼痛,表現(xiàn)為拒絕變換體位及離床活動。中心經(jīng)脈導管引流組中,無一例變換體位及離床活動時疼痛,放置引流管期間,患者日?;顒踊静皇苡绊憽?/p>
傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中,21例患者均有不同程度的出血。中心經(jīng)脈導管引流組中,7例少量出血。
傳統(tǒng)胸腔閉式引流組中,13例患者表示恐懼、害怕,不愿接受。中心經(jīng)脈導管引流組中,5例患者表示恐懼,不愿接受。
通過以上幾方面的情況對比,可以得出傳統(tǒng)胸腔閉式引流法是一種創(chuàng)傷性的操作,切口大、出血多,大部分患者都有不同程度的恐懼、害怕心理。另外由于情緒、病情、引流置管的方法不同及患者的痛閾不同,引流術(shù)后的胸痛會不同程度的出現(xiàn)并影響胸腔閉式引流術(shù)后的康復,使胸部肌肉緊張,造成運動受限,可致呼吸道開放受限。由于懼怕疼痛,患者不能主動而有效地咳嗽、排痰而導致呼吸道內(nèi)分泌物堆積,可構(gòu)成惡性循環(huán)。利用中心靜脈導管引流,不需要行皮膚切口,胸壁創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕,可以調(diào)節(jié)胸液引流的速度,避免過多、過快引流而引起復張性肺水腫、縱隔擺動;另外中心靜脈導管組織相容性好,管細柔軟且有彈性,可長期引流而不引起感染,對局部及胸膜刺激小,在變換體位及離床活動時均不受影響,提高了引流期間的生活質(zhì)量,患者基本都樂于接受。但是由于中心靜脈導管直徑為1、7 mm,黏稠的分泌物、血液容易造成管的阻塞,而致使引流失敗,故膿胸患者不適合采用此種方法;另外中心靜脈管小,張力性氣胸由于胸腔壓力大,容易將導管頂出胸腔而造成引流失敗,因此宜選擇采用口徑較粗的硅膠管的傳統(tǒng)引流方式。
[1]董群英.胸腔閉式引流的護理及健康教育[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2001,17(7):584.
[2]廖梅蘭,胡小萍.中心靜脈導管在胸腔閉式引流中的應用[J].實用護理雜志,2003,19(2):20-21.
[3]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:83-87.
[4]龐艷玲.開胸手術(shù)后胸腔閉式引流管的護理及常見問題處理[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(28):95.
[5]張秀芳.改良中心靜脈導管治療中至大量胸腔積液38例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(11):47-48.
[6]王會容.胸腔內(nèi)留置中心靜脈導管治療結(jié)核性胸腔積液的臨床護理[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(6):104-105.