李 玥，吳玉林，梁 慧

（北京市第二醫(yī)院內(nèi)科，北京 100031）

高血壓作為一種最普遍的心血管疾病，極大地威脅著人類健康。據(jù)估計(jì)我國18歲及以上居民高血壓患病高達(dá)18.8%。在高血壓男性患者中，性功能障礙的問題較為常見，包括提前或遲滯射精、勃起功能障礙以及性欲降低等。Papatsoris等[1]估計(jì)高血壓患者勃起功能障礙的發(fā)生率為15%～46%。由于患者人群中有相當(dāng)數(shù)量的中、青年人，性功能障礙對他們的生活質(zhì)量有相當(dāng)大的影響，而性功能障礙是抗高血壓治療的一個(gè)明顯的副作用，因而對于其作用機(jī)制和防治的研究有非常重要的意義。

近些年來，利尿劑、β-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑這五大類藥物成為臨床常用的降壓藥物。下面著重分析這五大類藥物對男性性功能的影響。

1 利尿劑

在所有服用降壓藥的患者中，5%的男性由于服用氯噻酮出現(xiàn)性功能障礙而停止用藥，10%～20%應(yīng)用噻嗪類利尿劑的患者出現(xiàn)性功能減退。在TAIM的研究中，服用氯噻酮的治療組與服用阿替洛爾或安慰劑的對照組相比，性欲、勃起及射精異常的發(fā)生率明顯增高[2]。TOMHS研究中，高血壓患者被隨機(jī)給予氯噻酮和其他對照藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使是很小的劑量，其勃起問題也比隨機(jī)使用安慰組高（17.1%和8.1%）[3]。一般來說，噻嗪類和噻嗪類似物對男性性功能的影響包括性欲降低、勃起功能異常和射精困難，不同研究中，這類副作用的發(fā)生率為3%～32%。

噻嗪類藥物影響勃起功能的機(jī)制尚不清楚，可能因其降低了血管平滑肌對兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)性，也可能是對血管平滑肌的直接作用。研究顯示應(yīng)用噻嗪類藥物后出現(xiàn)性功能障礙問題并非由于血鉀或低血壓引起，停用利尿劑以后，性功能障礙也可以恢復(fù)。同屬噻嗪類的幾種利尿劑對性功能的影響不盡相同，如吲噠帕胺對性功能的不良影響就極少見報(bào)道[4]。

2 β-受體阻斷劑

通常認(rèn)為，使用β-受體阻斷劑都會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，尤其是性欲下降和勃起功能障礙，其中普萘洛爾最為多見[5]，這方面的證據(jù)相當(dāng)多，而且性功能障礙的發(fā)生率與用藥劑量呈正相關(guān)。β-受體阻斷劑影響性功能的機(jī)制并不十分明確。可能是因?yàn)樵擃愃幬镆种平桓猩窠?jīng)系統(tǒng)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)放沖動(dòng)并抑制陰莖海綿體擴(kuò)張。另外可能的原因是該類藥有鎮(zhèn)靜和抑制作用，導(dǎo)致性欲減低，而且研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用β-受體阻斷劑后，患者血清中睪丸酮水平有所下降。

與β-受體阻斷劑相比，選擇性β1受體阻斷劑的情況要好得多。TAIM研究[2]顯示阿替洛爾對性功能沒有不良影響。另一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照研究證實(shí)美托洛爾對患者的性生活質(zhì)量沒有影響[6]。俄國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與阿替洛爾和美托洛爾相比，比索洛爾對性生活的質(zhì)量沒有不良影響，甚至有可能改善某些性功能方面的指標(biāo)[7]。一項(xiàng)小樣本的研究顯示，阿替洛爾是否對性功能產(chǎn)生不良影響主要取決于患者的心理因素。在這項(xiàng)研究中，Silvestri等[8]觀察了96例因?yàn)樾掳l(fā)心血管疾病需要應(yīng)用阿替洛爾的患者，他們之前都沒有性功能障礙，一組患者預(yù)先告知服用阿替洛爾可能出現(xiàn)勃起功能障礙，另一組則未告知服用何種藥物。結(jié)果顯示前一組患者服藥后勃起功能障礙的發(fā)生率達(dá)到31%，后一組患者僅有3%的發(fā)生率。另一項(xiàng)應(yīng)用美托洛爾的研究采用了類似的實(shí)驗(yàn)方案，結(jié)果也極為相似，甚至對出現(xiàn)勃起功能障礙的患者應(yīng)用安慰劑治療，可以取得和磷酸二酯酶5抑制劑接近的治療效果[9]。從已有研究看，無論脂溶性或水溶性選擇性β1受體阻斷劑對性功能的不良影響都較小，問題的出現(xiàn)均不能排除心理因素的作用。

隨著第三代選擇性β1受體阻斷劑奈比洛爾被批準(zhǔn)應(yīng)用于治療高血壓，情況有所改觀。奈比洛爾相對于其他三代選擇性β1受體阻斷劑及前代藥物，突出之處在于能夠通過精氨酸-NO通道調(diào)節(jié)提高NO水平，產(chǎn)生血管舒張作用，改善血管內(nèi)皮功能[10]。有可能使用藥后出現(xiàn)性功能障礙的機(jī)會(huì)降至最低，這一點(diǎn)已得到不少臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床研究比較了奈比洛爾、阿替洛爾和阿替洛爾聯(lián)合氯噻酮治療高血壓患者時(shí)對性功能的影響，研究為期3個(gè)月，結(jié)果顯示在降壓的同時(shí)，奈比洛爾對性功能無任何不良影響，而另外兩組患者用藥后都不同程度地出現(xiàn)性功能下降。另一項(xiàng)類似的研究比較了奈比洛爾和美托洛爾，結(jié)果與前述研究相同[11]。奈比洛爾良好的藥理學(xué)特性為臨床應(yīng)用開辟了廣闊前景。

3 鈣離子拮抗劑

鈣拮抗劑主要是通過阻斷L2鈣通道降低血管平滑肌張力而引起血壓下降，通常認(rèn)為應(yīng)用后不會(huì)引起性功能障礙[5]。TOHMS研究證實(shí)氨氯地平不影響勃起功能[3]。有研究比較了硝苯地平緩釋片、三氯噻嗪、卡托普利和阿替洛爾應(yīng)用一年對性功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在短期（1～4周）應(yīng)用時(shí)，除卡托普利外，其他藥物對性功能均有不良影響，但隨著應(yīng)用時(shí)間延長至一年，只有阿替洛爾組患者出現(xiàn)性功能障礙。其他一些研究甚至發(fā)現(xiàn)硝苯地平能改善某些性功能方面的指標(biāo)。硝苯地平的這一作用可能與其能改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)，相比之下，氨氯地平則缺乏這方面的證據(jù)[12]。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI通常對性功能無不良影響甚至可能有改善作用。很早就有研究發(fā)現(xiàn)卡托普利可以改善性功能。一項(xiàng)英國的研究回顧分析了3 000例糖尿病患者，顯示ACEI能夠改善性功能[13]。芬蘭的一項(xiàng)為期5年的1 000例患者的隊(duì)列研究顯示，在合并有勃起功能障礙的高血壓患者中，只有ACEI不會(huì)使性功能惡化，而其他常用的降壓藥，包括利尿劑、ARB、非選擇性β-受體阻斷劑都可能使患勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。

下面這項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究可能更有意義。對新發(fā)現(xiàn)而未治療的、性活動(dòng)積極的中年男性高血壓患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：阿替洛爾可以引起慢性性功能惡化，與此相反，賴諾普利可以改善性功能。與對照組相比，賴諾普利可以明顯地提高性功能（P<0.01）[15]。治療4周后，治療組與安慰劑組用藥進(jìn)行交叉以評價(jià)兩藥對性功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種藥物短時(shí)間應(yīng)用后，在降壓同時(shí)，都會(huì)引起性交頻率下降，阿替洛爾組更為明顯，而且出現(xiàn)以后呈持續(xù)惡化。研究中阿替洛爾組性欲下降的比例為11%，賴諾普利組為2%。性無能的發(fā)生率分別為5%和1%。

ACEI類可以通過降低血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的作用、延長一氧化氮（NO）的半衰期并減少前列腺素的降解來逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能異常，同時(shí)前列腺素是一種NO和前列環(huán)素釋放的強(qiáng)烈刺激劑。因此，ACEI不易引起性功能障礙而且可能具有改善作用。應(yīng)用喹那普利的兩個(gè)小樣本的研究顯示，在血管內(nèi)皮功能檢查沒有顯著變化的情況下，喹那普利較對照組能明顯改善性功能[16-17]。這些研究也提示，除了通過改善內(nèi)皮功能以外，ACEI改善性功能的作用可能還有其他的作用機(jī)制。

5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ARB對性功能不但沒有不良影響，反而有明顯的促進(jìn)和改善作用，這方面的研究證據(jù)越來越多。Llisterri等[18]觀察了82例年齡為30～65歲的高血壓患者應(yīng)用氯沙坦的治療效果，用藥之前這些患者都沒有發(fā)現(xiàn)性功能障礙。在12周治療結(jié)束時(shí)患者性生活滿意度從7.3%提高到58.5%（P<0.001），而性活動(dòng)頻率較低的情況顯著減少（P<0.001）。有11.8%的人認(rèn)為性功能沒有改善，73.7%的患者自訴其性生活質(zhì)量明顯改善，25.5%的人性功能無變化，僅0.8%的患者自我感覺其性功能有下降。

曾有研究比較了纈沙坦和卡維地洛降壓時(shí)對性功能的影響。與卡維地洛不同，纈沙坦僅在服藥4周后產(chǎn)生一過性的、明顯的性活動(dòng)下降（根據(jù)患者每月性交次數(shù)判斷）。用藥16周時(shí)，纈沙坦組有19%的患者性生活頻率增加，而卡維地洛組有50%的患者這一指標(biāo)下降。纈沙坦組僅1例（0.9%）患者主訴勃起功能障礙。另一項(xiàng)研究比較了纈沙坦和阿替洛爾對初治高血壓患者性活動(dòng)和血漿中睪丸酮的影響[19]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與阿替洛爾不同，纈沙坦不但不降低每月性交頻率，用藥后反而有所增加?？赡苁怯捎跇颖玖枯^小，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纈沙坦治療組的性交次數(shù)增加了21%，而阿替洛爾組下降了25%，兩組之間差異顯著。另外，纈沙坦很少影響血漿睪丸酮水平，因而其對性活動(dòng)的改善可能與性激素?zé)o關(guān)。

日本的一項(xiàng)研究顯示，降壓藥由鈣拮抗劑改為坎地沙坦后，降壓療效不變的同時(shí)，65歲以下男性患者的性功能能得到明顯改善[20]。新近德國的一項(xiàng)研究[21]觀察了1 069例合并有代謝綜合征的高血壓患者，單用厄貝沙坦或聯(lián)合氫氯噻嗪6個(gè)月進(jìn)行降壓治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后勃起功能障礙有明顯改善，其發(fā)生率從78.5%降至63.7%，同時(shí)性生活滿意度、性交頻率和性欲等都有明顯改善。

與ACEI類似，ARB類藥物改善性功能的作用很大程度上來源于對內(nèi)皮功能的改善[22]。除此之外，可能還有目前尚未發(fā)現(xiàn)的一些機(jī)制在起作用。

6 小結(jié)

總之，高血壓本身和高血壓治療藥物均可以影響性功能。由于高血壓合并出現(xiàn)性功能障礙的機(jī)會(huì)更多，性功能問題會(huì)降低高血壓患者治療的依從性。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該在治療過程中注意觀察有關(guān)性功能的癥狀，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療，在有效降低血壓的同時(shí)，盡可能減少對患者性功能的不利影響，甚至在降壓的同時(shí)改善患者的性功能。

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