袁建保 張波 全彬

(石門縣人民醫(yī)院 湖南常德 415300)

38例腹部外科術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治分析

袁建保 張波 全彬

(石門縣人民醫(yī)院 湖南常德 415300)

目的 探討腹部外科術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點和診治方法。方法 回顧性分析我院2006年4月至2010年4月收治的38例腹部外科術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 38例患者中,經(jīng)保守治療痊愈34例(89.5%),4例手術(shù)治療后痊愈。平均住院時間l0.2d。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在腹部手術(shù)后2周內(nèi),準(zhǔn)確診斷,系統(tǒng)化保守治療是其診治關(guān)鍵,胃外營養(yǎng)及生長抑素的應(yīng)用具有較佳的療效。

腸梗阻 術(shù)后 保守治療

腹部手術(shù)后炎性腸梗阻是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,形成一種動力性及機械性并存的腸梗阻[1]。是腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。一般發(fā)生于腹部手術(shù)后1～。202周,如處理不當(dāng)會引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。2006年4月至2010年4月,我院共收治腹部外科術(shù)后早期炎性腸梗阻38例,經(jīng)保守治療后獲得滿意的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,其中男24例,女14例;年齡20～73歲,平均年齡41歲。均符合術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中腹脹38例,停止排氣、排便36例,腹痛31例,嘔吐20例。癥狀出現(xiàn)時間為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常后6～26d,平均8.4d。全組腹部X線攝片檢查,均有明顯腸腔內(nèi)積氣,不同程度腸管擴(kuò)張,液氣平面;CT檢查提示腸壁水腫增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液、積氣、滲出。原發(fā)病及手術(shù)方式:胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)5例,急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)10例,膽囊切除術(shù)4例,胃癌根治術(shù)5例,結(jié)直腸癌根治術(shù)8例。粘連性腸梗阻粘連松解術(shù)3例,小腸部分切除術(shù)2例,脾破裂修補術(shù)1例,既往有手術(shù)史者6例,其中2次手術(shù)以上3例。

1.2 治療方法

全組早期采取保守治療,包括持續(xù)胃腸減壓、完全胃腸外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、使用生長抑素、使用廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑。保守治療期間發(fā)生絞窄性腸梗阻或保守治療4周無效者予以手術(shù)治療,本組共4例,行腸粘連松解術(shù)3例,部分小腸切除1例。

2 結(jié)果

38例患者中,經(jīng)保守治療痊愈34例(89.5%),其中治愈時間在第l周內(nèi)8例(23.5%),第2周內(nèi)13例(38.2%),第3周內(nèi)8例(23.5%),第4周內(nèi)5例(14.8%),平均住院時間l0.2d。4例手術(shù)治療后痊愈。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻(Ear ly postoperative inf lammatory smal l bowel obst ruct ion,EPISBO)的概念于1995年由黎介壽院士首次提出[3],它是腹部手術(shù)后一種非常值得重視的早期并發(fā)癥,是由于外傷或手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁廣泛水腫以及炎性滲出,形成機械性和動力性并存的粘連性腸梗阻現(xiàn)象。腹腔內(nèi)炎癥是指無菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管粘連的廣泛分離、長時間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷。另外交感輸入的抑制效應(yīng),激素、神經(jīng)遞質(zhì)和其它介質(zhì)的釋放,炎性反應(yīng),麻醉和止痛藥作用等也參與了早期炎性腸梗的形成。文獻(xiàn)報道巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤、胞質(zhì)分裂和其它炎性介質(zhì)反應(yīng)引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出,導(dǎo)致腸動力障礙、腸粘連,是造成早期炎性腸梗阻的病理基礎(chǔ)。

但由于腹腔內(nèi)廣泛粘連,且多為腸管間粘連,故較少發(fā)生腸絞窄。其主要臨床特點是:(1)發(fā)生在腹部手術(shù)后早期,常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),一般不超過4周[4]。(2)術(shù)后腸蠕動曾經(jīng)一度恢復(fù),并有排氣排便,但進(jìn)食后即出現(xiàn)梗阻癥狀,且逐漸加重。(3)以腹脹為主,腹痛相對較輕。(4)腹部呈對稱性膨隆,其程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重,很少有腸型或蠕動波,腸鳴音大多數(shù)減弱或消失。(5)腸梗阻癥狀、體征十分典型,部分患者有少量肛門排氣,但無高熱,亦較少發(fā)生腸絞窄。(6)非手術(shù)治療者絕大多數(shù)有效。

由于EPISB0患者大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的腸梗阻,造成絞窄性腸梗阻的可能性不大,而且隨著粘連的吸收和消退,病變很有可能自愈,因此應(yīng)以保守治療為主。不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。同時在保守治療過程中,以營養(yǎng)支持+生長抑素為主。腸外營養(yǎng)在提供患者熱量及氮量的同時,也可部分地抑制消化液的分泌。生長抑素具有抑制胃腸道激素釋放及消化液分泌的作用。兩者在治療上起到協(xié)同作用,有效降低腸腔內(nèi)壓力,從而減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變,維護(hù)腸黏膜屏障的完整性,從而使絕大多數(shù)患者的病情得到有效的緩解。

很多情況下,術(shù)后早期炎性腸梗阻是可以預(yù)防的,關(guān)鍵是提高對本病的認(rèn)識。手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管,避免鈍性分離,減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積。手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔,清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對待,延長禁食時間,同時應(yīng)積極改善患者的營養(yǎng)狀況,促使患者盡早康復(fù)。

[1]朱維銘,李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治[J].中國實用外科雜志,2000,20(8):456.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:45～479.

[3]黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特征[J].中國實用外科雜志,1998,18(7):387～391.

[4]楊建光,趙宇,于作夫,等.老年人腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻35例[J].世界華人消化雜志,2006,14(16):1638～1640.

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1674-0742(2011)06(c)-0094-01

2011-01-03