吳星光

(深圳市第六人民醫(yī)院(協(xié)和深圳醫(yī)院)產(chǎn)科 廣東深圳 518052)

羊水栓塞9例臨床分析

吳星光

(深圳市第六人民醫(yī)院(協(xié)和深圳醫(yī)院)產(chǎn)科 廣東深圳 518052)

目的 分析9例羊水栓塞的誘發(fā)因素及臨床診斷、處理。方法 收集2002年1月至2010年2月間分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生的9例羊水栓塞的處理、母兒預(yù)后臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)病的9例患者,均有誘因存在。3例死亡,6例救治成功,死亡率33%。文中搶救成功的病例,5例均及時(shí)行子宮全切手術(shù)。結(jié)論 羊水栓塞起病急、進(jìn)展快,常迅速導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡,故早診斷、早治療,及時(shí)去除病因,是搶救成功的關(guān)鍵。重視抗過(guò)敏措施,如需切除子宮應(yīng)行全子宮切除。

羊水栓塞 地塞米松 早期診斷 全子宮切除

羊水栓塞(AFE)是一種少見(jiàn)且病勢(shì)兇險(xiǎn)的妊娠并發(fā)癥,病死率極高,也是孕產(chǎn)婦猝死的主要原因之一。其臨床表現(xiàn)迅速出現(xiàn),發(fā)展極快,可因心肺功能衰竭,凝血功能障礙,失血性休克以及急性多功能臟器衰竭死亡。產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)86%［1］。本研究對(duì)我院8年中發(fā)生的9例羊水栓塞進(jìn)行回顧性分析,找出發(fā)病可能的誘發(fā)因素、搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié),以期達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡率的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2002年1月至2010年2月間在本院分娩的孕產(chǎn)婦30601例,發(fā)生羊水栓塞9例。年齡最小20歲,最大38歲,平均26歲。初產(chǎn)婦4例,經(jīng)產(chǎn)婦5例,孕齡37～41周。

1.2 發(fā)病因素

9例AFE中在醫(yī)院順產(chǎn)3例,均為胎膜早破,其中宮縮過(guò)強(qiáng)發(fā)生急產(chǎn)1例,胎盤人工剝離2例;剖宮產(chǎn)術(shù)中4例;2例于私人診所接生后陰道大流血入院,產(chǎn)前均有使用催產(chǎn)素,劑量不詳。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組病例中有胸悶、氣急、呼吸困難等典型癥狀者4例,均以陰道出血為主要表現(xiàn)。2例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中呼吸心跳驟停。另7例均發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)。陰道出血量最少600mL,最多2000mL。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)均有不同程度的降低,8例有凝血功能明顯改變。其中DIC8例,1例凝血四項(xiàng)檢查因溶血檢查不成功。急性腎功能衰竭8例,靜脈血中找到羊水有形成分6例,深靜脈置管6例,5例子宮肌層血管中見(jiàn)羊水栓子。

1.5 診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及高危因素的存在,陰道大量出血不凝,輔以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而確診。4例癥狀明顯者立即確診,另5例以陰道出血為主要表現(xiàn),出血量與休克程度不成比例,輔助血小板進(jìn)行性下降、纖維蛋白原大量消耗、凝血功能異常,靜脈血中找到羊水有形成分,切除子宮見(jiàn)羊水栓子,考慮為羊水栓塞。

1.6 診治過(guò)程

9例羊水栓塞中,均按羊水栓塞搶救,正壓給氧,氣管插管糾正低氧血癥,改善呼吸循環(huán)系統(tǒng)狀況;建立深靜脈輸液通道,輸血,血漿及冷沉淀等糾正休克,糾正DIC,及時(shí)切除子宮,6例搶救成功,1例院外私人診所接生,產(chǎn)前使用催產(chǎn)素,產(chǎn)后大流血1h50min,入院時(shí)體溫測(cè)不到,心率血壓測(cè)不到,轉(zhuǎn)入我院時(shí)終因失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)死亡。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后血壓、血氧飽和度下降,胎盤娩出后呼吸心跳驟停,即行氣管插管及胸外心臟按壓,靜注地塞米松和阿托品及氨茶堿,有效阻斷了病情發(fā)展,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例均使用地塞米松,子宮全切5例。

2 討論

2.1 羊水栓塞誘因

羊水栓塞的發(fā)病機(jī)理尚不完全清晰,但任何導(dǎo)致羊水經(jīng)破裂的羊膜及已開(kāi)放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)的生理或病理因素都可能成為引起羊水栓塞的誘因。Marga rson指出:88%的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦,其他因素有:宮縮劑的使用,胎膜早破、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、過(guò)期妊娠、巨大兒、死胎等。多數(shù)病人臨床過(guò)程為:低血壓→胎兒窘迫→肺水腫或成人呼吸窘迫綜合征→紫紺→凝血功能異?！粑щy→抽搐→心跳、呼吸停止。國(guó)外還提出了2點(diǎn):認(rèn)為有這2點(diǎn)都視為羊水栓塞早期的表現(xiàn)。(1)在分娩過(guò)程當(dāng)中,不明原因血氧飽和度的下降;(2)在使用宮縮劑的過(guò)程當(dāng)中,出現(xiàn)過(guò)敏樣的反應(yīng)。因此,降低AFE的高危因素非常重要,杜絕濫用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn),嚴(yán)格掌握縮宮素使用方法,應(yīng)專人守護(hù),防止宮縮過(guò)強(qiáng),避免在宮縮時(shí)破膜,避免不必要的產(chǎn)程干預(yù)以減少分娩并發(fā)癥。

2.2 羊水栓塞預(yù)防

AFE好發(fā)于分娩過(guò)程中,尤其是胎兒娩出前后短時(shí)間內(nèi),少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前,胎膜破裂后,也可發(fā)生在妊娠中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)中。StevenLClark所分析的羊水栓塞患者,70%發(fā)生在產(chǎn)程中胎兒娩出前,11%發(fā)生在陰道分娩胎兒剛剛娩出后,19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中。典型癥狀發(fā)病急劇而兇險(xiǎn),常來(lái)不及診斷患者已經(jīng)死亡,因此,必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀:第一階段主要是在產(chǎn)程中,或分娩前后短時(shí)間內(nèi),尤其在剛剛破膜后不久,產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn),嗆咳、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀,繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降,迅速至休克狀態(tài),發(fā)病急驟者,甚至驚叫一聲后血壓消失,于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。經(jīng)過(guò)這一時(shí)期幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。第二階段主要表現(xiàn)為凝血功能障礙,短暫的高凝期過(guò)后有出血傾向,可表現(xiàn)為子宮出血,血不凝,傷口出血,身體其他部位出血,難以控制。尤其胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞,全部表現(xiàn)為宮腔出血、血不凝固,休克,出血量與休克程度不符。第三階段多臟器衰竭,主要表現(xiàn)為腎衰竭,出現(xiàn)尿少、無(wú)尿和尿毒癥征象,患者可因腎衰竭死亡。但由于患者個(gè)體差異,臨床癥狀不一定同時(shí)或按順序出現(xiàn)。胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征,胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征。產(chǎn)后1h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血且血不凝,應(yīng)警惕羊水栓塞可能。

2.3 羊水栓塞的治療

本組中9例患者,有8例在發(fā)病早期及時(shí)診斷,按照張振鈞教授推薦的DROP-CHHEBS治療方案,得以存活。死亡3例患者也診斷羊水栓塞,因送入我院時(shí)失去搶救機(jī)會(huì)死亡。羊水栓塞的發(fā)病率低,是臨床上少見(jiàn)的兇險(xiǎn)產(chǎn)科并發(fā)癥,早期診斷及治療是降低死亡率的關(guān)鍵。當(dāng)產(chǎn)婦于分娩前后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難、發(fā)紺、休克或昏迷、出血不凝、呼吸、心跳驟停等癥狀時(shí)應(yīng)首先考慮羊水栓塞,立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查并同時(shí)組織多學(xué)科參與救治,主要包括: (1)緊急處理:立即保持3組靜脈通道,提供急救藥品能迅速應(yīng)用到位的通路,最快地阻斷和干預(yù)機(jī)體病理過(guò)程的進(jìn)一步惡化,為心肺復(fù)蘇搶得極其寶貴的時(shí)機(jī),贏得生命。(2)抗過(guò)敏:一旦疑診為羊水栓塞,應(yīng)立即靜脈推注地塞米松20mg。(3)解除肺動(dòng)脈高壓及抗休克。(4)產(chǎn)科處理:及時(shí)終止妊娠和切除子宮,切斷羊水物質(zhì)來(lái)源。本組病例中有一例患者在家順產(chǎn)后1h,陰道大量出血1h入院。入院體格檢查:T35.8℃,P128次/min,R30次/min,BP64/41mmHg,一般情況差,神志不清,呼之不應(yīng),面色蒼白,入院后予以建立3條靜脈通道,吸氧,配血等糾正休克治療,地塞米松20mg靜推,在積極輸血糾正DIC的同時(shí),ICU、麻醉科會(huì)診氣管插管,創(chuàng)造條件果斷及時(shí)實(shí)行全子宮切除手術(shù),一方面可減少出血導(dǎo)致的凝血因子進(jìn)一步消耗,另一方面亦減少子宮內(nèi)殘存的羊水成分進(jìn)一步進(jìn)入血液導(dǎo)致過(guò)敏物質(zhì)及血管活性物質(zhì)釋放,最終患者平安出院。

2.4 重視抗過(guò)敏措施

對(duì)AFE處理的關(guān)鍵是快速阻斷病情發(fā)展,目前認(rèn)為 AFE與羊水的內(nèi)皮素和體液因素的作用直接相關(guān),Cl ar k將羊水栓塞稱為“妊娠過(guò)敏樣綜合征”,必須重視抗過(guò)敏措施,本文搶救成功的4例患者,均在發(fā)病時(shí)應(yīng)用地塞米松治療,大大提高了搶救成功率。死亡1例患者陰道流血1h50min后送入我院,完善相關(guān)檢查后考慮AFE才應(yīng)用地塞米松,但應(yīng)用較晚,救治不成功。

羊水栓塞起病急驟,發(fā)展迅猛,猝不及救,治療的關(guān)鍵在于早診斷,迅速有效地開(kāi)展復(fù)蘇搶救。國(guó)外近年來(lái)羊水栓塞死亡率已從85%降致26%以下,臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握羊水栓塞的臨床表現(xiàn),組織ICU、麻醉科等多學(xué)科參與救治,才有可能降低孕產(chǎn)婦的死亡率及遠(yuǎn)期致殘率。

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Object ive To analyze the inducing factors of 9 cases of amniotic fluid embolism and the corresponding clinical diagnosis and treatment.Methods Collecting the clinical data of 9 cases of amniotic fluid embolism happened to pregnant and lying-in women from January 2002 to February 2010 and conducting a review on the treatment.Resul ts D iscovering that inducing factors exist in all the 9 cases.O f the five cases,3 died,6 have been successfully treated.The mortality rate is 33%.5 of the successful cases have involved the operation of cutting away the uterus.Conc lusion Amniotic fluid embolism happens abruptly and develops rapidly.It often inflicts death on pregnant and lying-in women.Therefore,the key to successful treatment is to have it diagnosed and treated early so as to get away from the potential danger in time.Besides,attention should be paid to measures of anti-allergy.If needed,uterus should be removed.

Amniotic fluid embolism;Dexamethasone;Early diagnosis;Uterus removal

R271

A

1674-0742(2011)06(c)-0067-02

2011-03-25