劉偉

(河南省鄧州市第一人民醫(yī)院普通外科 河南鄧州 474150)

肝外傷是腹部外傷中常見的臟器損傷。我院從2007年1月至2009年7月,收治急診嚴(yán)重肝損傷患者77例,并給予手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者55例,男42例, 女13例,年齡6～57歲,平均(38.7±4.1)歲。閉合性損傷39例,開放性損傷16例。其中交通事故38例,墜落傷11例,刀刺傷6例。臨床主要表現(xiàn)為腹膜炎46例,有休克者53例,腹穿均抽出不凝血,合并其它臟器損傷者17例,其中腸破裂6例,脾破裂6例,胰十二指腸破裂5例。

1.2 手術(shù)方法

單純深部褥式縫合24例,大網(wǎng)膜填塞加縫合11例,紗墊繃帶填塞7例,清創(chuàng)性右半肝切除3例,左肝外葉切除3例,肝固有動(dòng)脈結(jié)扎3例,肝后下腔靜脈撕裂修補(bǔ)3例,肝短靜脈結(jié)扎1例。

2 結(jié)果

55例患者,臨床治愈51例,占92.7%。術(shù)后并發(fā)胸腔積液3例,腸粘連1例,膽瘺2例,膽道出血4例,切口感染6例,均經(jīng)相應(yīng)治療治愈。死亡4例,3例死于肝破裂后大出血,1例死于腹腔多器官損傷。

3 討論

肝外傷是腹部外科常見的急腹癥,由于病情復(fù)雜和死亡率較高,在腹部外科占有很重要位置。其病因多為鈍性損傷,本組病例中交通事故占69.09%,墜落傷20.00%,刀刺傷10.91%。肝外傷的早期診斷和治療對防止休克和并發(fā)癥有重要意義。但是由于肝損傷的種類、受傷的嚴(yán)重程度不同,給其診斷和治療增加了很大困難。

3.1 診斷

肝外傷可通過病史、查體和正確的腹腔診斷性穿刺等明確診斷。患者均有外傷史,有腹膜刺激癥狀,當(dāng)肝臟發(fā)生完全破裂時(shí),可引起大量內(nèi)出血,病人出現(xiàn)休克癥狀,腹痛劇烈,并有明顯壓痛、反跳痛。腹腔穿刺抽出不凝血,或床邊B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和肝臟包膜連續(xù)性中斷、葉或段回聲不正常時(shí)可作出診斷[1]。該檢查簡便、安全、迅速,準(zhǔn)確性高,符合率高達(dá)98%以上,為診斷肝外傷的首選方法[2]。本組患者55例中,有39例給予床邊B超、腹腔穿刺后迅速確診,避免了搬動(dòng)并行CT、MRI等定位性診斷而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。因急診肝損傷患者多合并休克,應(yīng)盡快明確傷情,確定剖腹探查指征,盡早手術(shù)。本組有3例死于肝破裂后大出血,均因術(shù)前行CT檢查而延誤剖腹探查,喪失手術(shù)治療時(shí)機(jī)。對于有明顯的腹腔內(nèi)出血,循環(huán)狀況不穩(wěn)定、疑有腹內(nèi)臟器合并傷、腹腔內(nèi)積血積液量>500mL者應(yīng)快速建立兩條靜脈通道,輸液,備皮,下胃管等簡單準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。

3.2 術(shù)式選擇

肝外傷手術(shù)治療的原則是清創(chuàng)、止血、引流。手術(shù)方式的恰當(dāng)與否與肝外傷搶救成功率高低密切相關(guān)[3]。

3.2.1 肝縫合術(shù) 對于嚴(yán)重肝外傷單純縫合修補(bǔ)術(shù)也能起到止血效果,但是止血不徹底,且近期并發(fā)癥較多。本組24例行縫合修補(bǔ)術(shù)中,出現(xiàn)胸腔積液2例,腸粘連1例,膽瘺2例,膽道出血2例,切口感染2例。而肝傷緣褥式縫合十帶蒂大網(wǎng)膜填塞效果較好,褥式縫合對離斷的肝內(nèi)管道起到結(jié)扎作用。帶蒂大網(wǎng)膜可以壓迫止血,并對暫時(shí)性滲血起到引流作用,使裂口深處不易形成血腫,預(yù)防術(shù)后創(chuàng)傷性肝囊腫、肝膿腫的發(fā)生[4]。需要注意的是,在縫合時(shí),應(yīng)在清除傷處的壞死組織后,結(jié)扎出血的血管,加以引流,此時(shí)應(yīng)避免單純縫合表面肝組織,否則易形成刮內(nèi)血腫、感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。行大網(wǎng)膜填充時(shí),應(yīng)盡量避免大量使用止血制品填塞,以免造成感染。

3.2.2 肝切除術(shù) 當(dāng)肝臟某部分有嚴(yán)重的挫裂傷或傷及較大的血管、膽管,不能用一般方法止血,或肝管損傷需作清創(chuàng)式肝切除后直視下縫合或修補(bǔ)時(shí)[5],可行肝切除術(shù)。本組中肝切除術(shù)6例,其中清創(chuàng)性右半肝切除3例,左肝外葉切除3例。術(shù)中需注意的是應(yīng)首先阻斷腹主動(dòng)脈,有助于肝血流隔離時(shí)全身血流動(dòng)力的穩(wěn)定,并增加輸血量以維持血壓穩(wěn)定。若單獨(dú)阻斷下腔靜脈回心血流,可使心排出量突然降低,患者不能耐受。本組2例右肝星芒狀破裂,1例粉碎性破裂,均無法縫合,行半肝清創(chuàng)性切除后好轉(zhuǎn),但也有專家建議星芒狀破裂不宜做肝葉清除,需做修補(bǔ)處理[6]。

3.2.3 預(yù)防并發(fā)癥 肝外傷常見并發(fā)癥有出血、肝組織缺血壞死、感染、膽瘺等。本組發(fā)生并發(fā)癥16例,發(fā)生率為29.1%。不可控制的出血是肝外傷致死的主要原因。肝外傷死亡病例中55%～75%是是因嚴(yán)重出血[7]。術(shù)后出血量多者,需再次手術(shù),并輸入新鮮血、纖維蛋白原等。感染多由肝臟創(chuàng)面出血、膽汁外漏、壞死的肝組織脫落所致。除術(shù)后應(yīng)用抗生素外,術(shù)中應(yīng)注意清除壞死組織、放置引流等。膽瘺多由于創(chuàng)面感染或膽管未結(jié)扎,使斷面處膽管重新敞開所致。手術(shù)時(shí)注意對膽面所有膽管進(jìn)行結(jié)扎。術(shù)后檢查有無膽汁漏,并做必要的處理。對合并有膽管傷者,應(yīng)在膽總管內(nèi)放置引流。

綜上所述,肝外傷急診手術(shù)時(shí)首要的目的在于控制出血、清創(chuàng),手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病情、受傷程度進(jìn)行個(gè)體化處理。

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