郭瑞中,曹曉軍,梁建榮

幕上高血壓腦出血常合并小腦幕裂孔疝,而小腦幕裂孔疝的發(fā)生導(dǎo)致局部腦組織、血管受壓致腦梗死、腦干的繼發(fā)性損傷為神經(jīng)外科救治難題之一。為提高治愈率、改善預(yù)后,我科2007年1月—2009年12月對36例幕上高血壓腦出血合并腦疝病例在開顱顯微鏡下血腫清除的基礎(chǔ)上行天幕裂孔切開,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例中男 25例,女 11例,年齡49歲～70歲,平均61.2歲。右底節(jié)區(qū)出血20例,左底節(jié)區(qū)出血16例,破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔20例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大21例,單側(cè)散大15例,出血量按多田公式計算50 mL～90 mL,平均58.6 mL。

1.2 方法 全部病例均在入院后30 min～60 min內(nèi)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下血腫側(cè)采用以外耳道為中心基底向下頭皮切口開顱,骨窗基底接近中顱窩底,后緣近橫竇,操作較為方便、安全。具體方法:顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫后腦組織自然塌陷,鏡下用腦壓板輕柔地將顳葉底面上抬,耐心吸除腦脊液并暴露天幕裂孔緣,輕壓幕緣暴露滑車神經(jīng)及小腦上動脈及其分支,在滑車神經(jīng)進入游離緣后約后床突后2 cm電凝幕上靜脈竇及血管后切開天幕裂孔,銳性切開中腦外側(cè)蛛網(wǎng)膜有腦脊液或血性腦脊液涌出,嚴(yán)格止血,去除骨瓣,擴大修補硬膜分層縫合頭皮。術(shù)后行氣管切開、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、吸氧、對癥支持治療。

2 結(jié) 果

本組隨訪6個月～12個月,恢復(fù)良好20例,中殘 6例,重殘4例,植物生存3例,死亡 3例。并發(fā)癥:應(yīng)激性潰瘍 2例,大腦后動脈供血區(qū)梗死1例,腦積水1例。

3 討 論

腦疝形成是顱內(nèi)壓增高至失代償極嚴(yán)重的表現(xiàn),也是造成腦出血患者早期死亡和影響康復(fù)極致殘的最重要因素之一。如何有效降低顱內(nèi)高壓、及時緩解腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷時降低此類患者死亡率、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。從2008年以來我們對幕上高血壓腦出血合并腦疝的病例在開顱顯微鏡下血腫清除的基礎(chǔ)上加天幕裂孔切開,取得較好的療效。

小腦幕切跡是小腦幕前緣的游離緣形成的切跡,它與鞍背圍成一個裂孔,此裂孔內(nèi)側(cè)壁是由上段橋腦和中腦外側(cè)面構(gòu)成,其中包含3個腦脊液循環(huán)回路必經(jīng)的腦池:腳間池、環(huán)池、和四疊體池。外側(cè)壁的幕上部分是顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬結(jié)構(gòu)。天幕裂孔的側(cè)方有重要的神經(jīng)通過:動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng),尤以滑車神經(jīng)與天幕切開關(guān)系密切,其從下丘發(fā)出,向前走行于游離緣下并穿游離緣進入海綿竇外側(cè)壁,幕上直視一般不能發(fā)現(xiàn),天幕裂孔側(cè)方還有重要的與腦干及裂孔周圍結(jié)構(gòu)供血及靜脈回流的血管:脈絡(luò)膜前動脈、小腦上動脈、大腦后動脈及其穿支、基底靜脈,以上結(jié)構(gòu)在小腦幕切跡疝發(fā)生時起極其重要的作用并影響預(yù)后。

腦疝形成時,患者動眼神經(jīng)、大腦后動脈、后交通動脈和大腦腳受到牽拉、擠壓[1]。隨著病情發(fā)展腦干壓向?qū)?cè),對側(cè)的神經(jīng)、血管也受牽拉、全部中腦均受擠壓,此過程中可出現(xiàn)以下相應(yīng)病理改變[2]:動眼神經(jīng)及其營養(yǎng)血管受到直接或間接壓迫導(dǎo)致神經(jīng)受損,或因腦干受壓致動眼神經(jīng)核和附近發(fā)生缺血、水腫和出血;中腦受到直接壓迫或腦干移位血供障礙導(dǎo)致中腦、丘腦下部、橋腦、延髓出現(xiàn)缺血、水腫和出血并繼發(fā)腦干軟化;中腦周圍腦池梗阻,腦脊液幕上回流障礙,同時中腦導(dǎo)水管發(fā)生梗阻形成腦積水,顱內(nèi)壓升高形成惡性循環(huán)加重腦疝;大腦后動脈、后交通動脈閉塞導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦梗死加重腦水腫;嵌入小腦幕切跡中的腦組織如不能及時回納,可因血液循環(huán)障礙引起充血、水腫,嵌頓進一步加重最終致腦干功能衰竭。

去骨瓣減壓清除顱內(nèi)血腫的基礎(chǔ)上行天幕裂孔切開在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝的病例應(yīng)用較多且取得較好療效,而在高血壓腦出血合并腦疝應(yīng)用及報道較少,但兩者在顳葉鉤回疝形成后具有相同的病理改變。顳葉鉤回及海馬旁回經(jīng)天幕裂孔向幕下移位疝入環(huán)中腦池,對腦干及天幕裂孔周圍的血管神經(jīng)產(chǎn)生壓迫引起繼發(fā)性損傷,此類患者預(yù)后較差[3,4]。單純清除血腫不能使疝入的顳葉鉤回復(fù)位,腦干受壓不能解除,同時腦干周圍積血和疝入腦組織的壓迫造成環(huán)池內(nèi)大腦后動脈及穿支血管缺血,術(shù)后常出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、大腦后動脈梗死等并發(fā)癥嚴(yán)重影響預(yù)后[5-7]。在顯微鏡下及時清除腦內(nèi)血腫的基礎(chǔ)上行天幕裂孔切開疝入腦組織復(fù)位,明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率改善了預(yù)后,這與李忠明等[8]的研究:行天幕切開的患者,術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、大腦后動脈區(qū)梗死和腦積水的比例較未行天幕裂孔切開的患者明顯降低一致。術(shù)后并發(fā)癥減少考慮是天幕裂孔切開:解除腦干及周圍結(jié)構(gòu)受壓,使腦干內(nèi)自主神經(jīng)中樞功能及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能恢復(fù),減少了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機會,縮短患者的昏迷時間;解除嵌頓腦組織對大腦后動脈的壓迫[5],減少了大腦后動脈供血區(qū)梗死;改善了腦脊液循環(huán)減少了腦積水的發(fā)生。

術(shù)中注意事項:骨窗基底接近中顱窩底,這樣可以避免過度抬高顳葉損傷labbe靜脈。因滑車神經(jīng)潛行于小腦幕游離緣下并穿入游離緣,抬起顳葉暴露并輕壓游離緣便可見滑車神經(jīng)、小腦上動脈及其分支,在距后床突2 cm處電凝天幕血管后切開天幕緣,此時打開環(huán)池有血性或非血性腦脊液涌出,說明腦脊液循環(huán)通路已通暢,這也是疝入腦組織復(fù)位的重要標(biāo)志。

綜上所述,對于高血壓腦出血或顱腦損傷引發(fā)小腦幕切跡疝的患者,應(yīng)盡早清除腦內(nèi)血腫小腦幕切開改善預(yù)后,尤其是年輕的患者[9]。

[1]鐘世鎮(zhèn),于春江,賈旺,等.神經(jīng)外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:103.

[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:70-71.

[3]Wedekind C,Hesselmann V,Lippert-Gruner M,et al.T rauma to the pontomesencephalic brainstem-a majo r clue to the prognosis of severe traumatic brian injury[J].Br J Neurosurg,2002,16(3):256-260.

[4]Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators of prognosisin 864 cases of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2001,19(7):869-874.

[5]蔡學(xué)見,王玉海,陳錚立,等.重型特重型顱腦傷腦疝時應(yīng)用天幕裂孔切開術(shù)的臨床研究(附89例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(2):123-126.

[6]王建莉,俞學(xué)斌,裘天倫,等.小腦幕裂孔疝致大腦后動脈梗塞29例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2004,9(6):381.

[7]Liu HM,Tu YK,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic cistern:Dynamic predictor of outcome in severe head jinjury[J].J T rauma,1995,38(3):330-333.

[8]李忠明,楊風(fēng)海,傅強,等.顯微手術(shù)天幕緣切開在創(chuàng)傷腦疝復(fù)位中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)疾病研究雜志,2005,4(3):211-213.

[9]Salvatore G,Marco M,Antonio R,et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury:Experience with 80 cases[J].J Neurosurg,2008,108(1):74-79.