戴淑婷,王建玲

非ST段抬高急性冠脈綜合征(Non-ST-elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高心肌梗死,是臨床上最為常見的威脅生命的心血管急癥,約占急性冠脈綜合征總數(shù)的75%[1]。NSTE-ACS的病理生理機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂使血小板黏附聚集,造成冠狀動脈管腔部分閉塞,因此抗血小板治療在NST EACS的治療策略中占有重要地位。血小板不僅是血栓形成的重要成分,而且釋放多種炎癥因子,參與動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)過程;肥大細胞(MC)作為一種慢性炎癥細胞,亦通過多種途徑參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[2]。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為第三代抗血小板藥物,在臨床中已大量應(yīng)用,目前國內(nèi)應(yīng)有的為替羅非班。本實驗通過檢測NSTEACS患者使用替羅非班前、后外周血清肥大細胞類胰蛋白酶(MCT)的變化,觀察替羅非班對動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自2009年5月—2009年12月于山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科確診為NSTE-ACS的住院患者45例。隨機分為常規(guī)治療組與替羅非班組。常規(guī)治療組26例,男 19例,女7例;年齡(65.6±5.9)歲;高血壓17例,糖尿病5例,高脂血癥

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,所有檢測指標(biāo)均進行正態(tài)性檢驗,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間的比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用LSD檢驗,相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

替羅非班組血清MCT濃度在治療后24 h較治療前降低(P＜0.05);治療后6 h與治療前及治療后24 h比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。常規(guī)治療組血清MCT濃度在治療前、治療后6h及治療后24h比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。13例,吸煙史15例,既往心肌梗死史4例。替羅非班組19例,男15例,女 4例;年齡(66.1±5.2)歲;高血壓14例,糖尿病 4例,高脂血癥10例,吸煙史12例,既往心肌梗死史3例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合NSTE-ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn):①不穩(wěn)定型心絞痛:原為穩(wěn)定型心絞痛,在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加,程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化及硝酸類藥物緩解作用減弱;1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,并因較輕的運動負荷所誘發(fā);休息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛。②非ST段抬高急性心肌梗死:持續(xù)時間≥30 min的典型胸痛不伴有ST段抬高,心電圖表現(xiàn)為ST段下移和/或T波倒置,同時有血清心肌損傷標(biāo)記物升高。24 h內(nèi)有胸痛發(fā)作。發(fā)作時伴有心電圖ST-T缺血性改變(非ST段抬高)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱;血液系統(tǒng)疾病;腫瘤;免疫性疾病;腦卒中;嚴(yán)重肝腎功能不全;過敏性疾病;正在使用免疫抑制藥物。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 常規(guī)治療組予阿司匹林腸溶片100 mg,1次/日口服;氫氯吡格雷75 mg,1次/日口服;依諾肝素1 mg/kg皮下注射,1次/日。替羅非班治療組在以常規(guī)治療的同時應(yīng)用微量泵靜脈泵入鹽酸替羅非班注射液(商品名:欣維寧),起始劑量為 0.4 μ g/(kg? min),30 min 后減為 0.1 μ g/(kg? min),持續(xù)泵入48 h。兩組患者均可根據(jù)病情應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(或血管緊張素受體拮抗劑)、鈣拮抗劑、他汀類等藥物。

1.4.2 標(biāo)本采集及處理 所有受試者于用藥前、用藥后6 h及用藥后24 h分別于肘靜脈取血3 mL,3 500 r/min離心后,分離血清置于-40℃冰凍保存。

1.4.3 檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清MCT的水平,試劑盒購自R&D Systems公司。

表1 兩組治療前后血清MCT的含量比較(±s)ng/mL

表1 兩組治療前后血清MCT的含量比較(±s)ng/mL

組別 n 用藥前 用藥后6 h 用藥后24 h替羅非班組 19 7.699±0.822 7.230±0.647 6.682±1.0671)常規(guī)治療組 26 7.437±0.957 7.414±0.738 7.332±0.853與同組用藥前比較,1)P＜0.05

3 討 論

非ST段抬高急性冠脈綜合征在晚期動脈粥樣硬化和ACS連貫整體中被認為是一個中間階段,但它實際上也代表獨特的心臟事件,多由慢性、反復(fù)的斑塊破裂引起。動脈粥樣硬化斑塊破裂伴隨不同程度的冠狀動脈血管腔內(nèi)血栓形成是 NST EACS的主要病理學(xué)變化,NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定的粥樣斑塊發(fā)生繼發(fā)性病理改變,如血管內(nèi)皮損傷、斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等,引起血小板聚集以及血栓的形成,導(dǎo)致局部心肌血流量明顯下降[3]。因此采用積極的抗血小板治療策略能改變整個疾病過程,從而改善患者的預(yù)后。已有臨床研究證實應(yīng)用替羅非班治療能明顯改善NSTE-ACS患者的臨床癥狀及心電圖的缺血性改變[4]。

GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合是各種血小板激動劑導(dǎo)致血小板凝集過程中的最后共同途徑。纖維蛋白原與2個血小板上激活的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,在相鄰的血小板之間形成橫橋,引起血小板的交聯(lián),進而導(dǎo)致血小板的聚集[5]。替羅非班是一種特異性的非肽類 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,它通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據(jù) GP的交聯(lián)位點Ⅱb/Ⅲa,競爭性抑制纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集,通過阻斷血小板聚集的最后共同途徑發(fā)揮抗血小板作用[6]。

Varea等[7]研究表明,血小板血栓的形成與MC的活化相關(guān),但尚無明確定論,具體機制也缺乏足夠研究。MC作為一種慢性炎癥細胞,參與動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)過程,影響斑塊的穩(wěn)定性。在動脈粥樣硬化中MC的活化促進了粥樣硬化斑塊的形成,并促進其失穩(wěn)定[8]。MC釋放的炎癥介質(zhì)抑制血管平滑肌細胞的增殖,使膠原合成減少,并通過激活基質(zhì)金屬蛋白酶降解細胞外基質(zhì),使斑塊易于破裂[9]。MCT是存在于肥大細胞中的一類特異性中性蛋白酶,預(yù)先在MC中合成,之后經(jīng)MC脫顆粒釋放出細胞外,與其他介質(zhì)一起參與炎癥反應(yīng)過程;MCT通過降解結(jié)締組織基質(zhì),為新生的血管提供生長空間,促進內(nèi)皮細胞形成管腔樣結(jié)構(gòu)[10],增加動脈粥樣硬化斑塊中的新生血管,使動脈粥樣硬化斑塊易于破裂導(dǎo)致血栓形成。

通過檢測MCT可以反映MC的活性[11],本實驗結(jié)果表明在NSTE-ACS患者使用替羅非班治療24 h后血清MCT含量較治療前明顯減少,提示替羅非班通過其抗血小板作用,減少了血栓的形成以及MC的活化,從而減輕了MC及MCT對動脈粥樣硬化斑塊的作用,有利于粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性。

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