劉建崇

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科 河南南陽(yáng) 473000)

脊髓型頸椎病在骨科治療中屬于常見(jiàn)性的病種,其病情一般較為嚴(yán)重,是頸椎退行性疾病的形式之一,在MRI下能觀察到頸部椎間盤突出且脊髓受壓。現(xiàn)對(duì)2007年7月至2010年1月我院采用前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病患者22例取得的滿意療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)41例,均為2007年7月至2010年1月我院治療的脊髓型頸椎病患者。男23例,女18例,年齡42～67歲,平均(53.1±2.7)歲。31例踝陣攣陽(yáng)性,34例霍夫蔓氏征陽(yáng)性,31例下肢腱反射亢進(jìn),30例伴胸部束帶感,5例髕陣攣陽(yáng)性,26例上下肢部分肌力減退(24例肌力III級(jí),2例IV級(jí)),22例上肢腱反射亢進(jìn)。頸椎正側(cè)位X線片顯示全部病例頸椎生理曲度均減小或消失,受累椎間隙變窄及椎間隙的骨質(zhì)增生表現(xiàn)為不同程度。隨機(jī)分為觀察組22例(前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療)和對(duì)照組19例(前路減壓植骨術(shù)),2組患者在年齡、性別、病情等方面相比均無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組:以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為主,麻醉方法選擇頸叢加扶突穴麻醉?；颊弑３盅雠P姿勢(shì),將硬枕墊在其頸部下,保持伸直位。當(dāng)頸動(dòng)、靜脈、氣管食管間分離筋膜至椎體前時(shí),將短針頭插入于擬手術(shù)間隙椎間盤上,經(jīng)過(guò)C臂透視找出病變節(jié)段的椎間盤,對(duì)要求減壓的椎間盤需設(shè)置指示鉆心,對(duì)鉆心偏鑿位置應(yīng)盡量完全打入。于指示心外部使用環(huán)鉆加壓,按照順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行鉆孔開(kāi)窗,遇到環(huán)鋸芯隨環(huán)鉆旋轉(zhuǎn)后降低鉆速,需將其旋轉(zhuǎn),左右旋轉(zhuǎn),角度為180°,之后把環(huán)鋸及芯同時(shí)拔出,使之暴露于縱韌帶或硬膜囊的前方。硬膜囊受壓3節(jié)段的則要并排鉆孔,數(shù)量2～3個(gè),在直視狀態(tài)下使用椎板咬骨鉗及頸椎前路刮勺,將脊髓的致壓物徹底清理掉,于硬膜囊前方騷刮且逐漸往兩側(cè)拓展,拿出孔內(nèi)殘留骨片后進(jìn)行處理,將其修理為長(zhǎng)方形的骨槽,以保證硬膜囊前方減壓充分,明膠海綿進(jìn)行止血處理。對(duì)患者局部麻醉后,將自體髂骨切取后,參照骨孔大小對(duì)植骨塊修剪,并引導(dǎo)牽引頭部,把植骨塊嵌進(jìn)骨槽內(nèi),并結(jié)合鋼板做內(nèi)固定。本次研究的固定椎體節(jié)段數(shù),8例2個(gè)椎體,14例3個(gè)椎體,頸4是椎體最高,頸7最低。手術(shù)完成后進(jìn)行顱骨牽引以保持正常的頸部位置。在拆線后持續(xù)牽引2周,并及時(shí)更換氣囊頸圍固定,持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月。對(duì)照組采用常規(guī)前路減壓植骨術(shù)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按JOA評(píng)分及Hirabayashi[1]恢復(fù)率評(píng)價(jià)手術(shù)效果。上、下肢運(yùn)動(dòng)各4分,上、下肢及軀干感覺(jué)各2分,括約肌功能3分,正常為17分。病情分四級(jí):嚴(yán)重(0～4分),四肢大部分或完全癱,生活不能自理;重度(5～8分),四肢有部分功能,但喪失工作能力;中度(9～12分),有運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)等改變,可做一般輕工作;輕度(13～16分),有輕度運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)等改變,可做一般輕工作。術(shù)后改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%,術(shù)后改善率達(dá)75%～100%為優(yōu),50%～74%為良,25%～49%為好轉(zhuǎn),<25%為無(wú)效[1]。

2 結(jié)果

2組患者均獲隨訪,時(shí)間在6～30個(gè)月。患者術(shù)后拍X線片檢查,時(shí)間為3～4個(gè)月,顯示患者植骨部均完全融合,頸椎生理曲度效果顯著,鋼板螺釘未出現(xiàn)脫落、折斷、松動(dòng)等異常情況。根據(jù)術(shù)后改善率判定,觀察組22例患者中優(yōu)11例(50.00%),良8例(36.36%),好轉(zhuǎn)2例(9.09%),無(wú)效1例(4.55%),優(yōu)良率達(dá)86.36%(19/22)。對(duì)照組19例患者中優(yōu)7例(36.84%),良6例(31.58%),好轉(zhuǎn)4例(21.05%),無(wú)效2例(10.53%),優(yōu)良率為68.42%(13/19)。2組的優(yōu)良率相比差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

脊髓型頸椎病在臨床治療中比較常見(jiàn),診斷后多數(shù)可實(shí)施保守治療,若保守治療后癥狀未顯著改善,或病情更為嚴(yán)重時(shí)需要采取針對(duì)性措施處理,通常情況對(duì)1～2個(gè)椎間盤壓迫脊髓,需選擇前路減壓鋼板內(nèi)固定術(shù);超過(guò)3個(gè)的椎間盤突出,通常選擇后路椎板開(kāi)門式成逐漸拓寬椎管,在前路手術(shù)時(shí)要把突出的椎間盤仔細(xì)清理干凈,以達(dá)到完全減壓的作用[2]。

椎間盤退變是脊髓型頸椎病的基礎(chǔ),出現(xiàn)相鄰椎體后緣骨贅將造成脊髓壓迫,有時(shí)則出現(xiàn)節(jié)段的脊髓供血異常[3]。在采取前路減壓植骨對(duì)脊髓型頸椎病實(shí)施治療時(shí),因把脊髓腹側(cè)致壓因素完全去除,使得椎管矢狀徑、Pavlov比例逐漸擴(kuò)大,使得椎管內(nèi)壓迫脊髓的情況消失,而脊髓在降壓后,其血供能被有效調(diào)整與改善,且得到了代償,這種治療效果十分顯著[4]。當(dāng)手術(shù)過(guò)程中發(fā)生植骨塊松動(dòng)、脫落、骨不愈合等問(wèn)題時(shí),其主要是由于術(shù)中植骨骨塊固定不穩(wěn)導(dǎo)致的。運(yùn)用頸椎前路鋼板實(shí)施固定,能夠?qū)χ补菈K脫落、松動(dòng)、頸椎失衡等有效改善,促進(jìn)植骨的恢復(fù)。

在手術(shù)前期,應(yīng)該做好準(zhǔn)備工作,如:各種鋼板、螺釘,對(duì)X線片、影像資料認(rèn)真審核,把握好手術(shù)指征;在手術(shù)過(guò)程中,需結(jié)合減壓的范圍確定適當(dāng)?shù)匿摪濉⒙葆?并于C臂監(jiān)測(cè)找準(zhǔn)位置后把鋼板置入內(nèi)部,此種措施能夠避免鋼板偏從一側(cè)或螺釘?shù)竭_(dá)椎間隙,讓螺釘能夠固定在椎體內(nèi),能避免鋼板滑脫、或?qū)κ车缼?lái)?yè)p傷;本手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷,故術(shù)中需良好顯露神經(jīng)根,仔細(xì)保護(hù),防止神經(jīng)根、硬膜損傷。術(shù)中減壓等操作時(shí),對(duì)神經(jīng)根、硬膜必須直視顯露,徹底止血,嚴(yán)密觀察,妥善保護(hù)。神經(jīng)根牽拉動(dòng)作要輕柔,不可持續(xù)過(guò)高張力,術(shù)側(cè)硬膜向?qū)?cè)牽拉時(shí)不宜超過(guò)椎管中線,同時(shí)椎間隙撐開(kāi)高度不可過(guò)大,以恢復(fù)松弛的纖維環(huán)、后縱韌帶張力為度;麻醉方式以頸叢加扶突穴麻醉為主,以防止患者在設(shè)施全麻狀后,在環(huán)鋸進(jìn)入椎管時(shí)出現(xiàn)疼痛反應(yīng),避免環(huán)鋸鉆入失誤而對(duì)脊髓造成損傷[5]。在手術(shù)過(guò)程中要盡量維持患者的清醒狀態(tài),且避免出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀,在術(shù)后做好康復(fù)護(hù)理。并且采取頸叢及扶突穴麻醉互補(bǔ),以避免單純頸叢效果不佳帶來(lái)的影響,降低手術(shù)時(shí)間,改善手術(shù)安全性能。

綜上所言,對(duì)脊髓型病采取前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療,醫(yī)生需結(jié)合患者癥狀、選擇正確的麻醉措施,內(nèi)固定方式則能發(fā)揮出理想的治療效果,患者滿意度高。

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