劉建崇

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院骨科 河南南陽 473000)

脊髓型頸椎病在骨科治療中屬于常見性的病種,其病情一般較為嚴重,是頸椎退行性疾病的形式之一,在MRI下能觀察到頸部椎間盤突出且脊髓受壓。現(xiàn)對2007年7月至2010年1月我院采用前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病患者22例取得的滿意療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計41例,均為2007年7月至2010年1月我院治療的脊髓型頸椎病患者。男23例,女18例,年齡42～67歲,平均(53.1±2.7)歲。31例踝陣攣陽性,34例霍夫蔓氏征陽性,31例下肢腱反射亢進,30例伴胸部束帶感,5例髕陣攣陽性,26例上下肢部分肌力減退(24例肌力III級,2例IV級),22例上肢腱反射亢進。頸椎正側位X線片顯示全部病例頸椎生理曲度均減小或消失,受累椎間隙變窄及椎間隙的骨質增生表現(xiàn)為不同程度。隨機分為觀察組22例(前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療)和對照組19例(前路減壓植骨術),2組患者在年齡、性別、病情等方面相比均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組:以癥狀嚴重的一側為主,麻醉方法選擇頸叢加扶突穴麻醉。患者保持仰臥姿勢,將硬枕墊在其頸部下,保持伸直位。當頸動、靜脈、氣管食管間分離筋膜至椎體前時,將短針頭插入于擬手術間隙椎間盤上,經(jīng)過C臂透視找出病變節(jié)段的椎間盤,對要求減壓的椎間盤需設置指示鉆心,對鉆心偏鑿位置應盡量完全打入。于指示心外部使用環(huán)鉆加壓,按照順時針方向進行鉆孔開窗,遇到環(huán)鋸芯隨環(huán)鉆旋轉后降低鉆速,需將其旋轉,左右旋轉,角度為180°,之后把環(huán)鋸及芯同時拔出,使之暴露于縱韌帶或硬膜囊的前方。硬膜囊受壓3節(jié)段的則要并排鉆孔,數(shù)量2～3個,在直視狀態(tài)下使用椎板咬骨鉗及頸椎前路刮勺,將脊髓的致壓物徹底清理掉,于硬膜囊前方騷刮且逐漸往兩側拓展,拿出孔內(nèi)殘留骨片后進行處理,將其修理為長方形的骨槽,以保證硬膜囊前方減壓充分,明膠海綿進行止血處理。對患者局部麻醉后,將自體髂骨切取后,參照骨孔大小對植骨塊修剪,并引導牽引頭部,把植骨塊嵌進骨槽內(nèi),并結合鋼板做內(nèi)固定。本次研究的固定椎體節(jié)段數(shù),8例2個椎體,14例3個椎體,頸4是椎體最高,頸7最低。手術完成后進行顱骨牽引以保持正常的頸部位置。在拆線后持續(xù)牽引2周,并及時更換氣囊頸圍固定,持續(xù)時間為3個月。對照組采用常規(guī)前路減壓植骨術。

1.3 評定標準

按JOA評分及Hirabayashi[1]恢復率評價手術效果。上、下肢運動各4分,上、下肢及軀干感覺各2分,括約肌功能3分,正常為17分。病情分四級:嚴重(0～4分),四肢大部分或完全癱,生活不能自理;重度(5～8分),四肢有部分功能,但喪失工作能力;中度(9～12分),有運動及感覺等改變,可做一般輕工作;輕度(13～16分),有輕度運動和感覺等改變,可做一般輕工作。術后改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%,術后改善率達75%～100%為優(yōu),50%～74%為良,25%～49%為好轉,<25%為無效[1]。

2 結果

2組患者均獲隨訪,時間在6～30個月。患者術后拍X線片檢查,時間為3～4個月,顯示患者植骨部均完全融合,頸椎生理曲度效果顯著,鋼板螺釘未出現(xiàn)脫落、折斷、松動等異常情況。根據(jù)術后改善率判定,觀察組22例患者中優(yōu)11例(50.00%),良8例(36.36%),好轉2例(9.09%),無效1例(4.55%),優(yōu)良率達86.36%(19/22)。對照組19例患者中優(yōu)7例(36.84%),良6例(31.58%),好轉4例(21.05%),無效2例(10.53%),優(yōu)良率為68.42%(13/19)。2組的優(yōu)良率相比差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

脊髓型頸椎病在臨床治療中比較常見,診斷后多數(shù)可實施保守治療,若保守治療后癥狀未顯著改善,或病情更為嚴重時需要采取針對性措施處理,通常情況對1～2個椎間盤壓迫脊髓,需選擇前路減壓鋼板內(nèi)固定術;超過3個的椎間盤突出,通常選擇后路椎板開門式成逐漸拓寬椎管,在前路手術時要把突出的椎間盤仔細清理干凈,以達到完全減壓的作用[2]。

椎間盤退變是脊髓型頸椎病的基礎,出現(xiàn)相鄰椎體后緣骨贅將造成脊髓壓迫,有時則出現(xiàn)節(jié)段的脊髓供血異常[3]。在采取前路減壓植骨對脊髓型頸椎病實施治療時,因把脊髓腹側致壓因素完全去除,使得椎管矢狀徑、Pavlov比例逐漸擴大,使得椎管內(nèi)壓迫脊髓的情況消失,而脊髓在降壓后,其血供能被有效調(diào)整與改善,且得到了代償,這種治療效果十分顯著[4]。當手術過程中發(fā)生植骨塊松動、脫落、骨不愈合等問題時,其主要是由于術中植骨骨塊固定不穩(wěn)導致的。運用頸椎前路鋼板實施固定,能夠對植骨塊脫落、松動、頸椎失衡等有效改善,促進植骨的恢復。

在手術前期,應該做好準備工作,如:各種鋼板、螺釘,對X線片、影像資料認真審核,把握好手術指征;在手術過程中,需結合減壓的范圍確定適當?shù)匿摪濉⒙葆?并于C臂監(jiān)測找準位置后把鋼板置入內(nèi)部,此種措施能夠避免鋼板偏從一側或螺釘?shù)竭_椎間隙,讓螺釘能夠固定在椎體內(nèi),能避免鋼板滑脫、或對食道帶來損傷;本手術最大的風險是神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷,故術中需良好顯露神經(jīng)根,仔細保護,防止神經(jīng)根、硬膜損傷。術中減壓等操作時,對神經(jīng)根、硬膜必須直視顯露,徹底止血,嚴密觀察,妥善保護。神經(jīng)根牽拉動作要輕柔,不可持續(xù)過高張力,術側硬膜向對側牽拉時不宜超過椎管中線,同時椎間隙撐開高度不可過大,以恢復松弛的纖維環(huán)、后縱韌帶張力為度;麻醉方式以頸叢加扶突穴麻醉為主,以防止患者在設施全麻狀后,在環(huán)鋸進入椎管時出現(xiàn)疼痛反應,避免環(huán)鋸鉆入失誤而對脊髓造成損傷[5]。在手術過程中要盡量維持患者的清醒狀態(tài),且避免出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀,在術后做好康復護理。并且采取頸叢及扶突穴麻醉互補,以避免單純頸叢效果不佳帶來的影響,降低手術時間,改善手術安全性能。

綜上所言,對脊髓型病采取前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療,醫(yī)生需結合患者癥狀、選擇正確的麻醉措施,內(nèi)固定方式則能發(fā)揮出理想的治療效果,患者滿意度高。

[1]盧一生,潘兵,許文根.頸前路間隙減壓與開槽減壓融合術治療脊髓型頸椎病[J].頸腰痛雜志,2007,28(4):283～285.

[2]黃象望,張毅,劉向陽,等.ORION+鈦網(wǎng)植骨在頸前路臨床中的應用[J].頸腰痛雜志,2005,26(4):266～267.

[3]陳孜,肖光第,湯押庚.頸前路帶鎖鋼板聯(lián)合鈦網(wǎng)植骨治療多節(jié)段頸椎損傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,11(7):1097.

[4]Nakase H,Park YS,Kimura H,et a1.Complications and long ermfollow-up results in titanium mesh cage reconstruction after cervicalcorpectomy[J].I Spinal Disord Tech,2006,19(5):353～357.

[5]段華符.脊髓型頸椎病的外科治療[J].中華骨科雜志,2006,12(3):127～128.