張自顯 王偉偉

(河南省郟縣人民醫(yī)院 河南郟縣 467100)

2007年3月至2010年1月我院應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療此類病例30例,術(shù)后呼吸功能立即改善,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男23例,女7例;年齡25～76歲;單側(cè)肋骨骨折3～10根,26例浮動(dòng)胸壁患者,胸廓塌陷變形20例,合并肺挫裂傷血?dú)庑?7例;胸腦復(fù)合傷3例,胸脊柱四肢復(fù)合傷11例,胸腹聯(lián)合傷者9例,均有不同程度的氣管移位和反常呼吸。致傷原因:交通事故20例,高處墜落傷3例,擠壓傷7例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉,取健側(cè)臥位。切口選擇,一般后肋骨折,采用聽診三角切口,在聽診三角肌間隙內(nèi)充分游離后,骨折斷端暴露良好。腋段肋骨骨折采用腋下直切口,鈍性分離背闊肌及鋸肌,亦能很好暴露骨折斷端,合并前肋的多發(fā)多段骨折,采用豎斜切口,很少采用肋骨走向切口。注意勿損傷肋間神經(jīng)和肋間血管,無需過多剝離骨膜,復(fù)位后,根據(jù)骨折處肋骨弧度、寬度選擇合適的鎳鈦合金環(huán)抱器,由遠(yuǎn)至近選擇支撐能力較強(qiáng)的骨折部位進(jìn)行固定。一般固定3根肋骨即可起到支撐胸廓塌陷,消除反常呼吸作用。對(duì)后肋的固定,最高達(dá)到第4肋,高位肋骨內(nèi)固定,因有肩胛骨屏障保護(hù)則比較困難。術(shù)畢緊密縫合各層組織。如有肺損傷,血?dú)庑?需固定前行肺修補(bǔ)、止血并放置胸腔閉式引流。關(guān)胸前要充分鼓肺,檢查胸廓的穩(wěn)定性,關(guān)胸后胸帶適當(dāng)固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[1]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)優(yōu):胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學(xué)檢查示肋骨對(duì)位好、雙側(cè)胸廓對(duì)稱;(2)良:胸壁無疼痛、呼吸正常、影像學(xué)檢查示肋骨對(duì)位較好、雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱;(3)可:胸壁略有疼痛、影像學(xué)檢查示少數(shù)肋骨對(duì)位差,但移位在3mm以內(nèi),胸廓稍有塌陷或不對(duì)稱;(4)差:胸壁疼痛、肋骨對(duì)位移位在3mm以上。

2 結(jié)果

術(shù)程均順利,無術(shù)中死亡病例。30例多根多處肋骨骨折患者均行鎳鈦合金環(huán)抱器固定,手術(shù)時(shí)間30min～1.5h。每例患者固定鎳鈦合金環(huán)抱器3～8塊。所有患者于術(shù)后2～7d拔除胸腔引流管。術(shù)后出現(xiàn)局限肺不張3例,胸腔積液12例,均經(jīng)過對(duì)癥處理后治愈。療效評(píng)價(jià)優(yōu)26例(87%)、良3例(10%)、可1例(3%),優(yōu)良率為97%,療效為可的1例患者因入院時(shí)傷情較重,為縮短手術(shù)時(shí)間,對(duì)離切口較遠(yuǎn)處的肋骨骨折未能很好逐根固定。

3 討論

既往肋骨骨折多采用半環(huán)式膠布固定,因膠布有可能造成皮膚過敏,現(xiàn)多應(yīng)用多頭胸帶或彈力胸帶外固定,雖然具有一定的穩(wěn)定骨折和暫時(shí)緩解疼痛的功效,但以上方法長期止痛效果并不理想,且易產(chǎn)生限制呼吸、影響咳嗽,再發(fā)肺損傷等并發(fā)癥。多年的臨床研究證明,對(duì)多發(fā)性肋骨骨折者不進(jìn)行肋骨固定可致出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀不能緩解,病死率明顯升高。由于科技進(jìn)步、內(nèi)固定材料的發(fā)展,為達(dá)到消除胸壁浮動(dòng)、連枷胸,緩解患者的痛苦,采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定糾正連枷胸已成為趨勢(shì),并越來越傾向于操作簡單和微創(chuàng)化。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的主要是穩(wěn)定胸壁,盡可能恢復(fù)胸廓原有形態(tài),消除反常呼吸,通過穩(wěn)定骨折端,消除骨折引起的異?；顒?dòng)刺激,有效緩解疼痛,并且早期恢復(fù)咳痰功能,鼓勵(lì)患者咳嗽,自行排出肺內(nèi)分泌物,有效預(yù)防肺不張和肺部感染。同時(shí)通過穩(wěn)定骨折端,減少對(duì)胸膜刺激,使胸腔滲出減少,促進(jìn)積液的吸收。根據(jù)臨床觀察,認(rèn)為以下情況應(yīng)行內(nèi)固定治療:(1)胸外傷并發(fā)胸內(nèi)臟器損傷需開胸手術(shù),同時(shí)行肋骨內(nèi)固定;(2)胸廓塌陷有明顯反常呼吸,呼吸困難,ARDS的可能或胸壁塌陷愈后胸廓畸形明顯;(3)咳嗽無力,不能有效排痰,已經(jīng)形成肺炎者;(4)患者不能忍受外固定的痛苦;(5)骨折斷端移位明顯且有多段骨折。

肋骨骨折內(nèi)固定材料有多種,如鋼絲、克氏針、可吸收骨釘、薄形鋼板、環(huán)抱器等。鋼絲、克氏針、可吸收骨釘固定肋骨不牢靠,患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長,影響早期咳嗽、排痰,活動(dòng)后容易骨折移位;而且鋼絲、克氏針容易發(fā)生電解反應(yīng),恢復(fù)慢,往往需要取出。薄形鋼板固定肋骨骨折牢靠,對(duì)下胸部多處肋骨骨折并伴有游離骨塊的效果很好,但也需要?jiǎng)兂喙悄?手術(shù)時(shí)間長,手術(shù)損傷大,尤其是多根多處伴有碎骨塊的肋骨骨折,增加麻醉時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

鎳鈦合金環(huán)抱器是依靠數(shù)對(duì)具有形狀記憶效應(yīng)的鋸齒臂緊密環(huán)抱于骨折遠(yuǎn)近段,其彈性模量低,與人骨接近,對(duì)骨的應(yīng)力遮擋作用較小,對(duì)一些較小的碎骨片都可有效地復(fù)位環(huán)抱固定,因局部是點(diǎn)面接觸,不影響血運(yùn),術(shù)中可不切開骨膜作骨外膜環(huán)抱固定,可縮短骨愈合時(shí)間。環(huán)抱臂對(duì)碎骨塊的橫向持續(xù)適當(dāng)加壓維持了骨折塊的應(yīng)力也能促進(jìn)骨痂的生長,這些都能加速骨折愈合。它克服了其他內(nèi)固定的多種缺點(diǎn),手術(shù)操作簡單,術(shù)中不需要過多剝離骨膜,極大地減少了手術(shù)創(chuàng)傷,并縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通過30例手術(shù)治療,我們體會(huì)是應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折時(shí),術(shù)前準(zhǔn)備消毒冰水,術(shù)中根據(jù)肋骨直徑大小及骨折類型選擇合適的內(nèi)固定器,環(huán)抱器內(nèi)徑應(yīng)比患者骨內(nèi)徑小10%～20%,避免規(guī)格不符影響手術(shù)效果。環(huán)抱器在0～5℃均勻撐開,力量及角度不可過大,以所固定肋骨寬度為準(zhǔn),以免破壞記憶功能,影響固定效果。本組患者采用鎳鈦合金環(huán)抱器內(nèi)固定多發(fā)肋骨骨折,穩(wěn)定骨折端,消除了骨折引起的異?；顒?dòng)刺激,有效緩解疼痛,早期恢復(fù)咳痰功能,有效預(yù)防肺不張和肺部感染。同時(shí)通過穩(wěn)定骨折端,減少對(duì)胸膜刺激,使胸腔內(nèi)分泌物減少。通過手術(shù),有效的恢復(fù)了胸廓完整性,消除了反常呼吸,患者的呼吸運(yùn)動(dòng)由術(shù)前淺表、頻率快而變?yōu)檎?促進(jìn)肺組織良好膨脹,改善肺通氣,降低肺部并發(fā)癥。

總之,應(yīng)用鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),且利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善,對(duì)于多發(fā)肋骨骨折,特別是伴有胸壁浮動(dòng)、連枷胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的患者是一種比較理想的治療方法。

[1]彭利平,劉利華.肋骨釘內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折18例[J].福建中醫(yī)藥,2006,37(5):25～26.