高長(zhǎng)春，徐 偉，陳 娟

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇南京 211500

甲狀腺手術(shù)最為常見的并發(fā)癥中，喉返神經(jīng)損傷是較為嚴(yán)重的。在國(guó)內(nèi)報(bào)道中，喉返神經(jīng)損傷由手術(shù)所引起的比例最高達(dá)到13.3%。因此，采取必要的喉返神經(jīng)保護(hù)措施，是甲狀腺手術(shù)中的重要研究課題。本文對(duì)我院2007年4月~2009年4月收治的60例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年4月～2009年4月在我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)治療的患者60例，其中，男26例，女34例；年齡16~69歲，平均（42.6±4.3）歲。其中，甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存7例，甲狀腺癌11例（乳頭狀甲狀腺癌7例，濾泡甲狀腺癌2例，未分化甲狀腺癌2例）?；颊卟〕?5 d～18年，平均病程為16個(gè)月。手術(shù)治療初次52例，再次8例?；颊呔驮\均為甲狀腺腫瘤，經(jīng)B超、CT或同位素掃描確診甲狀腺的占位性病變。已排除囊內(nèi)甲狀腺部分切除和甲狀腺腫塊摘除的病例。將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。兩組在性別、年齡、腫瘤分型、病程、手術(shù)方法和類型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用全麻的手術(shù)麻醉方法。術(shù)中墊高患者肩部，后仰頭部，取頸部為中位。胸骨切跡上方2.5 cm處，沿頸前皮紋以弧形切開患者皮膚、皮下組織和頸闊肌，將頸白線切開。甲狀腺全貌顯露于甲狀腺的真假包膜間。上極貼近腺體離斷處，將甲狀腺上動(dòng)靜脈結(jié)扎，將懸韌帶結(jié)扎，中部將甲狀腺中靜脈離斷結(jié)扎，下極于主干部位將甲狀腺下動(dòng)靜脈離斷結(jié)扎。觀察組患者輕輕地將腺體拉向?qū)?cè)之后，將喉返神經(jīng)解剖顯露出，并給予相應(yīng)的保護(hù)措施，然后進(jìn)行相應(yīng)的甲狀腺切除術(shù)[1]。對(duì)照組患者直接進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。

1.3 喉返神經(jīng)損傷標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞且經(jīng)喉鏡檢查認(rèn)定聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)受限為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)聲音嘶啞恢復(fù)時(shí)間2周為界分為長(zhǎng)期性損傷和暫時(shí)性損傷，排除術(shù)前喉返神經(jīng)已經(jīng)受損的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者中有1例發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，為暫時(shí)性損傷，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為3.33%；對(duì)照組暫時(shí)性損傷3例，長(zhǎng)期性損傷2例，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為16.67%。兩組相比，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

永久性或暫時(shí)性喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，引起喉返神經(jīng)損傷的常見原因?yàn)榉蛛x、切斷、牽拉、鉗夾、吸引器吸引或者電刀灼燒，輕者可引起術(shù)后聲音嘶啞、發(fā)音障礙，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸困難，甚至威脅生命[2]。因此，避免喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺和甲狀旁腺外科手術(shù)中的關(guān)鍵問(wèn)題之一。有關(guān)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率報(bào)道不一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%～5.0%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為0.3%～9.4%[3]。喉返神經(jīng)的損傷主要與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、局部解剖的熟悉程度和操作技術(shù)等因素有關(guān)，因喉返神經(jīng)的解剖變異常發(fā)生在右側(cè)，故右側(cè)喉返神經(jīng)的損傷多于左側(cè)，熟悉相關(guān)的一些預(yù)防性處理措施可以減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[4-5]。

本組60例患者的手術(shù)治療中，甲狀腺腫瘤較小且為良性，手術(shù)僅單純剜除腫瘤或切除部分甲狀腺即可。由于手術(shù)操作范圍為甲狀腺的包膜內(nèi)部，因此較難損傷喉返神經(jīng)，在術(shù)中可將顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)操作剔除，能夠?qū)⑹中g(shù)時(shí)間有效縮短，減少術(shù)中出血量。當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大且良性較多，由于推移或壓迫所導(dǎo)致的喉返神經(jīng)解剖位置發(fā)生異常變化，在手術(shù)操作中極易造成喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)采取常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的操作。針對(duì)病灶周圍的解剖層次發(fā)生破壞、瘢痕收縮或組織粘連的情況需再次手術(shù)，在術(shù)中必須采用顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)操作。

[1]杜忠良.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)觀察及作用研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(22):9-11.

[2]郭東來(lái).甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露217例[J].中外醫(yī)療,2010,29(21):176-176.

[3]洪志剛.5726例甲狀腺手術(shù)中預(yù)防和處理喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(13):74-75.

[4]趙偉軍,吳慧潮,章水林,等.解剖喉返神經(jīng)的甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)140例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(24):2762-2763.

[5]Jam SJ,Jam SA,Graca M,et al.Recurrent Laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J].Pzegl Lek,2004,61(1):13-l6.