康桂枝

(山西大同縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山西大同 037300)

助產(chǎn)士如何預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)發(fā)生①

康桂枝

(山西大同縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山西大同 037300)

凡胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方,常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩稱肩難產(chǎn)。國(guó)外報(bào)道[1]0.15%～0.6%,國(guó)內(nèi)報(bào)道0.15%,肩難產(chǎn)與胎兒體重:≥4000g,占3%～12%;≥4500g,占8.4%～22.6%。肩難產(chǎn)發(fā)生率雖低,但母嬰并發(fā)癥多。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),指導(dǎo)產(chǎn)程觀察,現(xiàn)回顧近十年我院肩難產(chǎn)發(fā)生的案例,其中1例肩難產(chǎn)并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷最為深刻,有教育意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

肩難產(chǎn) 預(yù)測(cè)

1 病例摘要

患者,33歲,G3P1,停經(jīng)41+2周,末次月經(jīng)2003年4月4日,預(yù)產(chǎn)期2004年元月11日,1996年足月自然分娩一女活嬰,體重不詳,自訴分娩過程順利,出血不多(舊法接生),現(xiàn)健在,2001年孕4個(gè)月引產(chǎn)1次。本次妊娠停經(jīng)40d有早孕反應(yīng),孕5個(gè)月始有胎動(dòng)至今,從未做過產(chǎn)前檢查,妊娠晚期也無(wú)頭昏眼花、全身瘙癢史,2004年元月19日突然頭昏,下腹墜痛伴見紅2h,于晨5時(shí)45分入院,入院體檢:身高162cm,體重62kg,血壓170/110mmHg,浮腫(+),尿袋白(-),心肺正常。子宮底高37cm,右枕前位,先露半固定;骨盆外測(cè)量:髂棘間徑25cm,髂嵴間徑27cm,骶恥外徑21cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm,坐骨切跡可容二指,骶骨中弧形,骶骨關(guān)節(jié)活動(dòng),宮口已擴(kuò)張1.5cm,胎頭“-3”,胎膜未破,估計(jì)胎兒體重4000g;入院后急查血常規(guī)、尿常規(guī)、各項(xiàng)生化指標(biāo),經(jīng)科會(huì)診,胎心監(jiān)護(hù)均未發(fā)現(xiàn)異常,立刻在醫(yī)生指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)靜降壓處理及心理護(hù)理。因已臨產(chǎn)宮口逐漸開大,6h宮口開大6cm,行人工破膜羊水Ⅱ度,提示胎兒宮內(nèi)缺氧,胎心142次/min,規(guī)則,肛查先露“0”位,復(fù)測(cè)血壓140/90mmHg,立即予孕婦左側(cè)臥位、吸氧,匯報(bào)醫(yī)生,與家屬談話建議剖宮取胎結(jié)束分娩,家屬謝絕,放棄手術(shù)時(shí)機(jī),等待自然分娩,13時(shí)15分宮口開全,宮縮30”/3’,強(qiáng)度中,但胎頭始終在“+2”水平,進(jìn)展緩慢,故常規(guī)外陰消毒,醫(yī)生行陰道檢查,為右枕橫位,聽胎心167次/ min,立即吸氧,常規(guī)鋪產(chǎn)包消毒外陰,行左側(cè)會(huì)陰切開術(shù),產(chǎn)鉗助產(chǎn),手術(shù)順利,胎頭娩出后胎兒肩部受阻,娩出困難,再牽拉兒頭娩出胎兒,新生兒Apgar評(píng)分3分,5min后評(píng)6分,經(jīng)吸痰吸氧后有哭聲,體重4900g,轉(zhuǎn)兒科治療。胎盤10min后娩出,出血約200mL,會(huì)陰Ⅱ度裂傷,常規(guī)修補(bǔ),產(chǎn)后一次體溫37.8℃,會(huì)陰傷口甲級(jí)愈合;新生兒右上肢無(wú)力,活動(dòng)受限,后經(jīng)院內(nèi)院外會(huì)診,一致診斷右臂叢神經(jīng)損傷。

2 診斷

(1)G3P2孕41+2周,ROT→ROA;(2)妊娠高血壓綜合征;(3)肩難產(chǎn);(4)巨大兒;(5)新生兒臂叢神經(jīng)損傷。

3 護(hù)理討論

(1)肩難產(chǎn)發(fā)生率不高,僅0.15%～0.6%之間,往往不引起重視,身為助產(chǎn)士一定要提高警惕,如認(rèn)識(shí)不足處理不當(dāng),可對(duì)母嬰不利,圍產(chǎn)兒病死率高,母嬰并發(fā)癥多,直接給家庭和社會(huì)帶來(lái)危害。

(2)助產(chǎn)士要熟知肩性難產(chǎn)的病理,發(fā)病因素主要是巨大兒或頭盆不稱,巨大兒肩難產(chǎn)率較高,隨胎兒體重增加而增大,4500g以上發(fā)生率為2500g以上組100倍,這是因?yàn)樘后w重增加其軀體增加比例大于頭的增加,所以頭娩出后胸部受阻,前肩嵌于恥骨聯(lián)合下不能娩出而發(fā)生肩難產(chǎn)。助產(chǎn)士應(yīng)掌握正確估計(jì)胎兒體重方法,本例患者未能足夠重視,缺乏可能發(fā)生肩難產(chǎn)的思想準(zhǔn)備,預(yù)測(cè)胎兒方法尚不理想;第二產(chǎn)程超過1h或近1h的經(jīng)產(chǎn)婦,應(yīng)想到肩性難產(chǎn)率明顯增加,因而一位成熟有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士面對(duì)巨大兒和第二產(chǎn)程較長(zhǎng),作為肩難產(chǎn)的預(yù)診信號(hào)應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生密切配合,共同商討分娩選擇。

(3)作為助產(chǎn)士不僅要了解產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展,先露下降宮口開大情況,宮縮強(qiáng)弱、時(shí)限等,同時(shí)要掌握困難陰道助產(chǎn)手術(shù),具有較全面的應(yīng)急能力,當(dāng)肩性難產(chǎn)發(fā)生時(shí),與產(chǎn)科醫(yī)生共同配合,盡可能減少母嬰并發(fā)癥。

(4)有較豐富經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士,對(duì)過期孕婦、身材高大超體重、糖尿病的孕婦應(yīng)予重視,這類孕婦都可直接或間接引起肩難產(chǎn),這是因?yàn)檫@類孕婦巨大兒發(fā)生率較高,難產(chǎn)率高,圍產(chǎn)兒病死率高,產(chǎn)婦并發(fā)癥相應(yīng)增加。

(5)肩性難產(chǎn)常見并發(fā)癥為新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折,一旦臂叢神經(jīng)損傷常需數(shù)月或1～2年以上方可恢復(fù),重者往往終身不愈。本例肩性難產(chǎn)教訓(xùn),未能早期識(shí)別,預(yù)測(cè)胎兒體重有誤差,在宮口開全近1h,胎兒宮內(nèi)急性缺氧時(shí)倉(cāng)促行產(chǎn)鉗助產(chǎn),多次牽拉兒頭,娩出失敗,助產(chǎn)人員未立即使用適當(dāng)手法娩出胎兒,致使新生兒臂叢神經(jīng)損傷,此經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得記取。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:131～132.

R714.406

A

1674-0742(2011)07(c)-0054-01

康桂枝:山西大同縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,主管助產(chǎn)士。

2011-06-18