李曉東

(四川省德陽市人民醫(yī)院普外三科 四川德陽 618000)

1 手術(shù)指征

2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)在2型糖尿病治療指南中首次推薦減肥手術(shù)是治療肥胖伴2型糖尿病的重要措施。對于成人病態(tài)肥胖患者,手術(shù)指征為:非手術(shù)減肥治療失敗,體重指數(shù)(BMI)＞40kg/m2,或BMI＞35kg/m2且并發(fā)嚴重的肥胖相關(guān)疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合癥、肥胖相關(guān)心肌病或嚴重的關(guān)節(jié)疾病[5]。青少年病態(tài)肥胖的手術(shù)指征:(1)已經(jīng)或接近達到生理成熟,(2)有計劃地控制體重至少6個月但效果欠佳。(3)嚴重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥,或BMI≥50kg/m2,(4)良好的依從性,包括接受術(shù)后營養(yǎng)指導、醫(yī)學心理學評估和術(shù)后1年內(nèi)避免妊娠等[6]。但目前尚未明確界定2型糖尿病患者手術(shù)治療的指征。對于單純2型糖尿病不合并肥胖的患者,手術(shù)治療是否也有很好的療效,目前尚無大宗病例研究的報道,仍需大量的前瞻性隨機研究去評估。

2 手術(shù)方式

目前臨床上采用的減重手術(shù)方式主要包括單純胃改造手術(shù)與旁路手術(shù)兩類。

2.1 單純胃改造手術(shù)

(1)可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù):該術(shù)式是將環(huán)形束帶固定于胃體上部而形成近端胃囊,并將出口直徑限制在12mm左右,在束帶內(nèi)側(cè)裝有環(huán)形水囊并與置于皮下的注水泵相連,調(diào)節(jié)束帶及出口內(nèi)徑[7]。該術(shù)式操作簡單,但效果與患者術(shù)后操作規(guī)范和早期飲食控制密切相關(guān)[8]。

(2)袖狀胃切除術(shù):該術(shù)式切除大彎側(cè)約60%的胃體,使保留的小彎側(cè)胃呈管狀[9]。這類手術(shù)不僅減少了胃容量,而且通過切除大部胃體,減少了胃體分泌的各種激素,如胃泌素、膽囊收縮素等,從而導致營養(yǎng)吸收減少,達到治療目的。

(3)胃球囊術(shù):該術(shù)式是將一個裝有400～700mL生理鹽水的硅膠軟球置入胃中以減少有效胃容量及胃排空,可保留6個月,并可隨時取出或再次置入[10]。該術(shù)式需要密切觀察和反復置入,因此應用較少。

2.2 旁路手術(shù)

(1)十二指腸-空腸曠置術(shù):該術(shù)式將部分小腸曠置于食物通道以外以減少營養(yǎng)吸收,即將胃與十二指腸連接處切斷,空腸與回腸切斷,胃與回腸吻合,十二指腸殘端封閉,空腸與更遠端回腸端側(cè)吻合[11]。該術(shù)式已逐漸被胃旁路手術(shù)所取代。

(2)胃旁路術(shù):該術(shù)式是最為常用且有效的術(shù)式之一。近賁門處切斷胃體,使近端胃囊容量為30mL左右,距Treitz韌帶30～50cm處切斷空腸,遠端空腸與近端胃囊吻合,近端空腸在距胃-空腸吻合口以遠50～150cm處與空腸端側(cè)吻合[12]。這一術(shù)式曠置了遠端胃大部、十二指腸和空腸起始部,即限制了胃容量,又減少了營養(yǎng)吸收。

(3)膽胰轉(zhuǎn)流術(shù):該術(shù)式是一種更為徹底的吸收不良型手術(shù)。切除遠端胃大部,距回盲部250cm處切斷小腸,遠端與殘胃吻合,近端在距回盲部50cm處與回腸行端側(cè)吻合[13]。這一術(shù)式曠置了十二指腸和大部分空腸,使膽汁和胰液直接注入近回盲部小腸與食物混合,減少了食物的消化和吸收。

(4)回腸轉(zhuǎn)位術(shù):該術(shù)式是為評估末端回腸在減肥手術(shù)中的作用而設計的。距回盲部(10±5)cm處切取一段10～15cm長的遠端回腸(保留系膜),將其插入距Treitz韌帶5～10cm處的近端空腸。該術(shù)式使食物提前接觸回腸,同時保留了完整腸段,因而沒有營養(yǎng)吸收不良的影響。

目前隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,上述手術(shù)幾乎都能在腔鏡(胃鏡、腹腔鏡)下完成,由于其創(chuàng)傷小,恢復快,并發(fā)癥發(fā)生率低,因此已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù),成為了目前最主要的手術(shù)方式。

3 治療效果

2型糖尿病合并肥胖的患者在接受各種減重手術(shù)后,體重顯著下降的同時血糖也大多恢復正常,并且能夠不依賴藥物而長期維持。瑞典肥胖癥研究所報道156例2型糖尿病合并肥胖癥患者,術(shù)后不需要藥物降糖并長期保持正常血糖,人數(shù)是非手術(shù)治療組的2倍。Schauer等對1160例實施腹腔鏡GBP的肥胖癥患者進行研究,其中191例合并有2型糖尿病或糖耐量異常,術(shù)后83%的患者臨床治愈,不再需要采取任何降糖措施。其余17%的患者也有明顯改善,降糖藥物或胰島素用量較術(shù)前顯著減少。MacDonald等報道,232例合并2型糖尿病的肥胖患者中154例接受了GBP,9年后服用降糖藥的比例由術(shù)前的31.8%降至8.6%,而另外78例非手術(shù)患者6年后服用降糖藥的比例則從56.4%上升至87.5%。Buchwald等進行的1項Meta分析,收集了361項(85048例患者)糖尿病手術(shù)臨床研究結(jié)果,顯示2型糖尿病的治愈率為76.8%,86%的患者術(shù)后血糖水平顯著下降。因此,2型糖尿病合并肥胖的患者行減重手術(shù)能夠有效控制體重,治愈或改善2型糖尿病,效果理想。

對于2型糖尿病不伴有肥胖的患者,學者們也開始考慮減重手術(shù)是否有效。Rubino等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)DJE手術(shù)對GK大鼠(非肥胖2型糖尿病動物模型)糖尿病的控制效果顯著優(yōu)于飲食控制和藥物治療。Ramos等的回顧性分析亦證實了減重手術(shù)對體重正常2型糖尿病患者的治療效果。但目前尚缺乏大樣本的前瞻性臨床研究報道。

4 治療機制

2型糖尿病的治療目的是消除胰島素抵抗,即通過提高胰島素分泌水平或增加胰島素敏感性來控制患者血糖在正常范圍。上述手術(shù)治療2型糖尿病的機制尚未完全明確,有以下幾種學說。

4.1 進食和熱量攝取減少

2型糖尿病的非手術(shù)治療中飲食控制是基礎(chǔ),即減少進食量。胃改造手術(shù)通過縮小胃體積使患者提早產(chǎn)生飽脹感,從而減少了進食量;旁路手術(shù)除回腸轉(zhuǎn)位術(shù)外使進食的食物快速通過消化道,造成營養(yǎng)吸收不良和熱量攝取減少。但有研究表明,手術(shù)后患者恢復正常飲食,熱量攝取達術(shù)前水平,血糖控制卻依然良好,提示進食和熱量攝取減少并不是術(shù)后2型糖尿病患者糖代謝改善的主要原因。

4.2 體重下降

減重對肥胖伴有2型糖尿病患者的血糖控制有重要作用。肥胖導致脂肪細胞儲存信號的過度反饋,游離脂肪酸的異位沉積對非脂肪細胞產(chǎn)生脂毒性作用,引起胰島素抵抗。雖然有研究表明AGB術(shù)后2型糖尿病治愈率與體重下降程度呈正比,但Alexandrides等發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者術(shù)后1個月血糖水平已有明顯下降而BMI在術(shù)后1年才有明顯改善?？梢娛中g(shù)對2型糖尿病的治療機制并非簡單的導致體重下降。

4.3 腸道激素的改變

作為人體最大的內(nèi)分泌器官,消化道的內(nèi)分泌功能變化在手術(shù)治療2型糖尿病作用機制的研究中受到了越來越多的重視。遠端回腸L細胞在營養(yǎng)物質(zhì)的刺激下能分泌類胰高血糖素肽-1(GLP-1),它能促進糖原合成和脂肪分解,抑制胃排空和胰高血糖素的分泌,促進β細胞增生和胰島素分泌。減重手術(shù)中治療2型糖尿病效果較好的是旁路手術(shù),其較單純胃改造手術(shù)的主要不同就在于改變了食物在消化道的通路。未充分消化的食物不經(jīng)過十二指腸和上段空腸而直接到達遠端回腸,刺激L細胞分泌GLP-1,進而增加胰島素的分泌,降低血糖和改善糖尿病。有多個小型隊列臨床研究證實,GLP-1分泌的改變多體現(xiàn)在旁路手術(shù)中,而單純胃改造手術(shù)不明顯。Patriti等對2型糖尿病GK大鼠施行IT后發(fā)現(xiàn),雖然沒有進行胃、十二指腸以及上段空腸的曠置,但由于食物提早經(jīng)過遠端回腸,手術(shù)組GK大鼠糖耐量和胰島素抵抗均較對照組有明顯改善,亦提示了GLP-1分泌的改變對2型糖尿病的治療作用。因此,最近也有學者提出,2型糖尿病可能是一種小腸疾病,現(xiàn)代食物比較精細,在近端小腸就基本被消化吸收了,對遠端小腸的刺激不夠,因此胰島素分泌不足致血糖升高。當然這種觀點還沒有最終得到證實。

5 總結(jié)

綜上所述胃腸手術(shù)對2型糖尿病伴肥胖患者的治療效果已得到廣泛的認可,對2型糖尿病不伴肥胖患者的治療機制尚未完全明了,正在研究中。進食和熱量攝取減少及體重下降無疑對2型糖尿病的改善有明顯益處,但是術(shù)后腸道激素的改變可能發(fā)揮了更重要的作用。

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