王宏

(長春市中心醫(yī)院 長春 130051)

糖尿病是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病。由于患者不重視、不服用或漏服藥物,導(dǎo)致血糖急劇增高,發(fā)生嚴重的并發(fā)癥既酮癥酸中毒,導(dǎo)致昏迷[1]。糖尿病酮癥酸中毒昏迷是糖尿病患者急性的嚴重并發(fā)癥之一,如不及時處理可危及生命。筆者現(xiàn)將2年來我科對糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者搶救與護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年5月我科收治糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者27例,其中男10例,女17例,年齡51～83歲,平均67歲。其中1型糖尿病21例,2型糖尿病6例。

1.2 護理對策

1.2.1 常規(guī)護理 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一,常規(guī)護理患者取平臥位,頭偏向一側(cè),臨床采取以下護理措施:(1)吸氧。給予持續(xù)性低流量吸氧,增加腦組織供血供氧,保護腦細胞,保持呼吸道通暢。勤翻身拍背,保持皮膚清潔干燥,以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。(2)建立特別護理。嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏1次;(3)胃擴張者插胃管。(4)因患者免疫力低下,會陰沖洗2次/d,避免發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。尿潴留者插導(dǎo)尿管。

1.2.2 急救護理的主要內(nèi)容 糖尿病酮酸癥中毒昏迷病情危重,剛?cè)朐菏紫仁菭幏謯Z秒,協(xié)助醫(yī)生搶救,在24h內(nèi)使患者神志轉(zhuǎn)清,血糖得到有效控制。為此,應(yīng)做好如下幾點:(1)認真觀察病情,充分注意血糖水平與昏迷的內(nèi)在聯(lián)系,并在每15～30分鐘測量昏迷程度、準確記錄24h出入量。在小劑量胰島素的應(yīng)用與補液的同時,須密切監(jiān)測血糖。筆者采用每2小時測量血糖1次。因為病人剛?cè)朐簳r補液是用生理鹽水,當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L時,生理鹽水改用5%葡萄糖。密切監(jiān)測血糖這方面工作不能忽視,否則會造成嚴重的低血糖或者病人清醒后又昏迷的不良后果。(2)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯,防止電解質(zhì)平衡紊亂。(3)迅速建立和維持靜脈通道,酮癥酸中毒昏迷患者由于大量糖、酮體由腎臟排出,引起滲透性利尿,加之酮癥時發(fā)生惡心、嘔吐等現(xiàn)象導(dǎo)致水分大量喪失和電解質(zhì)紊亂,又由于糖尿病酮癥酸中毒各種應(yīng)激因素作用,減低胰島素受體對胰島素的親和力。故病人入院后立即建立兩條靜脈通道進行輸液。(4)保持呼吸道通暢,糖尿病酮癥酸中毒昏迷病人由于咳嗽、吞咽反射消失,導(dǎo)致呼吸道分泌物排出不暢,誤入氣管可導(dǎo)致窒息,并誘發(fā)肺部感染及昏迷。因此,筆者采超聲霧化防止肺部感染。

1.2.3 糾正酸中毒 患者昏迷時都由于酸中毒引起的,合并高熱時更嚴重。糾正酸中毒可以增強心肌收縮力,改善微循環(huán)的郁滯(酸血癥有促凝作用)。但在糾酸的同時必須改善微循環(huán)的灌注,否則代謝產(chǎn)物不能被運走,無法改善酸中毒。輕者酸中毒可逐漸進行糾正。嚴重酸中毒使外周血管擴張和降低心肌收縮力,導(dǎo)致低體溫和低血壓,并降低胰島素敏感性,當(dāng)血pH低至7.1～7.0時,一般遵醫(yī)囑采用4%～5%碳酸氫鈉,用量輕度昏迷為400mL/d,重癥昏迷為600～900mL/d,可根據(jù)血液pH值的變化來加以調(diào)整用量[2]。

1.2.4 補鉀 血糖大大升高可引起滲透性利尿,鉀隨尿排出;嘔吐也會使鉀喪失;不進食鉀得不到補償更加重了鉀的缺乏,所以必須補鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等,掌握補鉀的時間及用量,做到見尿補鉀,點滴速度不宜過快,濃度不得大于3g/L氯化鉀為宜,切忌靜推,不得滲出血管外。

2 結(jié)果

27例酮癥酸中毒昏迷患者除2例合并有肺部感染、心肺功能不全、呼吸衰竭死亡外,其余25例病情逐漸好轉(zhuǎn)出院,臨床搶救護理有效率92.59%。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒多見于l型糖尿病患者病情較重時,但也可見于2型糖尿病。誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒昏迷的主要原因有。(1)治療不當(dāng)如中斷藥物(尤其是胰島素)治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。特別是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量,?？梢鹛悄虿⊥Y酸中毒昏迷。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙胍,尤其肝、腎功能不佳時易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒昏迷。(2)其他因素,如嚴重外傷、麻醉、手術(shù)以及心肌梗死或腦血管意外等情況,造成的升糖激素水平的升高,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加,加之飲食失調(diào),均易誘發(fā)酮癥酸中毒昏迷。(3)急性感染是糖尿病酮癥酸中毒昏迷的重要誘因,包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見,且以冬春季發(fā)病率較高。(4)飲食失控和胃腸道疾病。如飲食過量、過甜(含糖過多)或不足,酗酒等,均可加重代謝紊亂而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

總之,糖尿病患者出現(xiàn)昏迷時,可能有2種情況:(1)是由于治療用藥不夠,或病人還患有其它疾病,使血糖急劇增高而引起的昏迷,叫高血糖昏迷,如糖尿病酮癥酸中毒時所致的高滲性昏迷等;(2)是由于治療糖尿病過程中使用降糖藥過量,如使用胰島素過量而出現(xiàn)的昏迷者,又稱低血糖性昏迷。對于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者,良好護理是治療酮癥酸中毒的一個重要環(huán)節(jié)。是搶救患者生命的基礎(chǔ)、前提和保障,是一項主要的基礎(chǔ)工作。

[1]王瓊.糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者的搶救護理體會[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,18(11):973.

[2]謝今宜.58例老年糖尿病酮癥酸中毒的護理體會[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(5):93.