孫秀英 劉小玲 曲秋楠

(遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 吉林遼源 136200)

手部肌腱損傷約占手外傷30%[1],其中屈肌腱損傷術(shù)后極易形成肌腱粘連,使手的功能嚴(yán)重受限,尤其是II區(qū)屈肌腱損傷,修復(fù)后易發(fā)生肌腱粘連,一般在肌腱修復(fù)術(shù)后的3～6個(gè)月進(jìn)行肌腱粘連松解術(shù)。如果術(shù)后沒(méi)有及時(shí)有效的早期的康復(fù)功能鍛煉,不但術(shù)后效果不佳,甚至粘連范圍更大受功能進(jìn)一步受損,在2003年至2009年間,我院對(duì)屈肌腱粘連松解的患者術(shù)后護(hù)理上進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練[2],獲得了滿意的療效。

1 臨床資料

本組70例,年齡13～60歲,平均35歲,初次術(shù)后3～8個(gè)月,平均6個(gè)月,損傷部位:均為II區(qū),術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,均由護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)功能鍛煉指導(dǎo),本組術(shù)后48h開(kāi)始功能練習(xí),去除包扎敷料后,進(jìn)行屈、伸指活動(dòng)鍛煉,并配合理療,必要時(shí)佩帶支具練習(xí)。采用Boyes練習(xí)法對(duì)住院患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià),優(yōu)良率為90%(63例)。

2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,指掌側(cè)連續(xù)Z字切口,并使切口長(zhǎng)度超過(guò)粘連范圍,肌腱松解主要采用銳性剝離,為防止再次粘連,可在松解后的肌腱周圍涂抹幾丁糖,松解完成后牽拉肌腱近端,患指能充分屈曲,牽拉肌腱遠(yuǎn)端,肌腱能至少滑動(dòng)2cm,必須在直視下充分徹底的止血,9例在肌腱松解的同時(shí)取部分伸肌支持帶腕橫韌帶重建A2或A4滑車,術(shù)后加壓包扎,患手固定于功能位,患肢抬高制動(dòng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 制定術(shù)后康復(fù)護(hù)理計(jì)劃

術(shù)后密切觀察患者生命體征,將患肢抬高,并及時(shí)和醫(yī)生溝通,詳細(xì)了解病情及手術(shù)方案,并與康復(fù)理療師探討具體功能訓(xùn)練計(jì)劃,并制定相應(yīng)的系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃。

3.2 心里護(hù)理

分析病人的心里,針對(duì)患者不同的心里問(wèn)題,給予正確的疏導(dǎo),肌腱粘連的患者病情常較復(fù)雜,手功能受不同程度的影響,有些患者此前可能已做過(guò)多次手術(shù),因而對(duì)再次手術(shù)抱有恐懼心理,對(duì)手術(shù)效果缺乏合理的預(yù)期,病人對(duì)手指功能恢復(fù)期望大,術(shù)后早期活動(dòng)病人懼怕疼痛,擔(dān)心肌腱斷裂,導(dǎo)致對(duì)早期活動(dòng)的抵抗或盲目活動(dòng)過(guò)度,病人易出現(xiàn)焦慮,急躁等不良心理,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情與患者交談,讓病人了解適時(shí)功能鍛煉是治療的關(guān)鍵,消除其不必要的顧慮。技術(shù)操作認(rèn)真熟練,耐心解釋病人提出的問(wèn)題,盡可能消除其緊張?jiān)?提供必要的信息以及情緒支持,培養(yǎng)其樂(lè)觀情緒,使其積極配合主動(dòng)參與早期活動(dòng)。

3.3 康復(fù)護(hù)理

術(shù)后48h內(nèi)給予固定支具制動(dòng),術(shù)后48～72h,在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下取下固定支具,先行屈患側(cè)伸腕關(guān)節(jié)5次,再換動(dòng)力支具行拉緊鍛煉法,由護(hù)理人員將患指被動(dòng)活動(dòng)至完全屈曲位停留5～10s,再由患者控制性主動(dòng)伸直,連續(xù)鍛煉2min,每日2次,耐心糾正訓(xùn)練中不成功的動(dòng)作。術(shù)后需要保護(hù)重建滑車者,活動(dòng)時(shí)可以使用環(huán)形帶,并適當(dāng)減少活動(dòng)次數(shù),開(kāi)始時(shí)如果局部疼痛明顯,予心里護(hù)理及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,3～7d在動(dòng)力支具保護(hù)下行患指主動(dòng)屈曲伸直活動(dòng),每日6次,每次2min,但滑車重建者仍行被動(dòng)屈曲主動(dòng)伸直活動(dòng)。術(shù)后第2周起逐步增大活動(dòng)范圍和強(qiáng)度,患指主動(dòng)屈曲伸直活動(dòng)每2小時(shí)1次?；囍亟ㄕ咝栊g(shù)后第3周起行主動(dòng)屈曲伸直活動(dòng),予以肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練,每日2次,切要循序漸進(jìn)。

3.4 理療

溫?zé)岑煼?術(shù)后48h予以紅外照射,在功能鍛煉前進(jìn)行,每次30min,每日2次。

蠟療:蠟療熱滲透作用較深,切包含油質(zhì),對(duì)皮膚有滋潤(rùn)作用,能軟化皮膚和肌腱疤痕,予每日2次,每次20min。

中頻電療:軟化疤痕松解粘連,調(diào)整神經(jīng)功能,每日1次,每次20min,避免瘢痕形成,有效地防止肌腱與周圍組織粘連[3]。

4 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,優(yōu)良率90%。

5 討論

屈肌腱粘連產(chǎn)生是由于參與肌腱愈合的肌腱細(xì)胞和肌腱周圍組織來(lái)源的外源細(xì)胞連接成一整體的現(xiàn)象。肌腱松解術(shù)后要增加肌腱在鞘內(nèi)的滑動(dòng)幅度,改善手的功能,肌腱松解術(shù)后常在肌腱與周圍組織的相對(duì)面留下粗糙創(chuàng)面,粘連松解范圍一般超過(guò)實(shí)際損傷范圍,粘連區(qū)往往有滑車受損,手術(shù)時(shí)醫(yī)生根據(jù)病情決定是否滑車重建松解術(shù),及其重要的是不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行肌腱活動(dòng)度練習(xí),力求術(shù)中達(dá)到的活動(dòng)范圍。否則將引起更加嚴(yán)重的粘連,手的功能會(huì)更差。

術(shù)后48h為滲血期,應(yīng)予完全制動(dòng),以減少出如在此活動(dòng),出血和積血增多,血液在組織間隙中有強(qiáng)烈的刺激成纖維細(xì)胞向疤痕組織分化的作用。術(shù)后2～3d,創(chuàng)面滲血基本停止,48h～1周為炎性腫脹期,手指和掌部腫脹明顯,粘連初步形成,此期最為關(guān)鍵,應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下,開(kāi)始全手主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng),配合理療,減少疤痕的形成,由于手部神經(jīng)豐富,肌腱松解術(shù)后,患者常會(huì)感到傷口有不同程度的疼痛[4],此時(shí)練習(xí)往往有疼痛,應(yīng)積極的止痛,對(duì)疼痛敏感者可予以止痛劑,加強(qiáng)與患者的溝通,予以心里護(hù)理,告知病人正確處理腫脹會(huì)逐漸消退,疼痛逐漸減輕,活動(dòng)量由少到多幅度由小到大,速度由慢到快,此后逐漸增加活動(dòng)度,術(shù)后與醫(yī)生及時(shí)溝通,了解手術(shù)方法,是否行滑車重建,對(duì)于行滑車重建者應(yīng)嚴(yán)格控制主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)范圍幅度。

我們認(rèn)為完善、周密的護(hù)理工作,是肌腱粘連松解手術(shù)成功的必不可少的條件。我們嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,重視并加強(qiáng)心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,做好止痛護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)工作,術(shù)后護(hù)理對(duì)手指粘連松解病人意義重大,此間,一般病人缺乏康復(fù)人員和外科醫(yī)生在床邊長(zhǎng)時(shí)間的指導(dǎo)和訓(xùn)練,我院對(duì)手指粘連松解病人在術(shù)后采用一般常規(guī)護(hù)理和康復(fù)功能訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合,術(shù)后功能鍛煉在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行,掌握好主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間,避免早期的主動(dòng)屈曲活動(dòng),防止肌腱斷裂。由護(hù)士床邊長(zhǎng)時(shí)間具體指導(dǎo),并將臨床和康復(fù)醫(yī)生提供的信息資料綜合分析后,采取個(gè)性化護(hù)理。鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn),克服急躁,養(yǎng)成規(guī)則的鍛煉習(xí)慣,保質(zhì)保量完成鍛煉任務(wù),能有效提高手指的康復(fù)效果。

[1]魏壯,崔樹(shù)森,張巨,等.預(yù)防肌腱粘連的研究與進(jìn)展[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,27(2):218～220.

[2]張纓,岳壽偉,壽奎水,等.手外傷后指間關(guān)節(jié)僵硬的系統(tǒng)康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2003,25(2):98～100.

[3]閻秀林,王金田,王德江.臨床實(shí)用理療學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1995:228.

[4]傅愛(ài)鳳,黃日妹.護(hù)理干預(yù)減輕手外科病人術(shù)后疼痛效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(8):603～605.