應(yīng)懷昌 ，王素蘭 ，王 華 ，徐清葉 ，葉 舟

1.福建省福清市73301部隊醫(yī)院內(nèi)科，福建福清 350300；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350025

膈疝是由于膈肌部分缺損以及腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔引起的疾病，其癥狀常不典型，使遲發(fā)性膈疝得不到早期診斷，且疝入器官可發(fā)生絞窄甚至壞死，患病率和病死率均大大增加。現(xiàn)將筆者收治的1例巨大膈疝報道如下：

1 病例資料

患者女性，36歲，以“突發(fā)左胸悶痛3 d，加重伴氣促4 h”為主訴入院。查體：體溫37℃，呼吸26次/min，端坐呼吸，呼吸急促，口唇紫紺，氣管右移，左胸部稍飽滿，左下肺叩診濁音，左肺呼吸音消失，右肺未見異常。心界向右移位，心率110次/min。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)：WBC 12.1×109/L，N 88.5%，RBC 4.58×1012/L，HB 152 g/L；ESR、尿糞常規(guī)均未見異常。B超示：左側(cè)胸腔積液。胃鏡示：淺表性胃炎、賁門口炎癥。胸片示：左側(cè)液氣胸，肺壓縮85%，心電圖正常。入院后按左側(cè)胸腔積液給予穿刺抽液排氣，抽吸困難，負(fù)壓大，抽液約130 ml后無法抽吸，“胸水”呈黑褐色混濁液體，內(nèi)漂浮褐色絮狀物?！靶厮鄙荆豪罘菜ǎ?，紅細(xì)胞 2 個/高倍鏡，比重 0.016，葡萄糖26 mmol/L，蛋白 0.4 g/L，氯化物 103.3 mmol/L，可見鱗狀上皮細(xì)胞，未找到異質(zhì)細(xì)胞，同時可見有食物殘渣樣物質(zhì)，考慮為胃內(nèi)容物。擬診“急性胃擴(kuò)張”，給予吸氧、禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液及止痛等對癥處理，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療1周后自覺癥狀消失，囑患者少量流質(zhì)飲食，次日癥狀再發(fā)，行頭低位X線鋇餐檢查，疑診“膈疝”，轉(zhuǎn)普通外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見食管左側(cè)膈肌破裂長約12 cm，胃底及胃體大部分、脾、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸大部分疝入左胸腔，胃高度擴(kuò)張，左肺明顯受壓，將腹腔內(nèi)臟器復(fù)位后修補(bǔ)膈肌裂口，置入左胸閉式引流管及腹腔引流管，術(shù)后3周病愈出院。

2 討論

膈疝是指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌缺損處或破裂口突入胸腔。按有無創(chuàng)傷史，分外傷性與非外傷性兩種，非外傷性又可分為先天性與后天性，非外傷性膈疝最常見的是食管裂孔疝、食管裂孔旁疝[1]。膈疝形成的原因：①先天性膈肌缺損或薄弱；②腹腔內(nèi)壓力明顯大于胸腔內(nèi)壓力或腹腔內(nèi)臟器的活動度增加；③隨著年齡增長，膈肌張力減退或食管韌帶松弛；④因胸腹部擠壓傷導(dǎo)致膈肌破裂或銳器戳破膈肌。

膈疝癥狀的輕重取決于疝的大小、胃液反流程度及呼吸循環(huán)障礙程度，癥狀，分為兩大類[2]：①腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔后所出現(xiàn)的消化道癥狀，即反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等。②當(dāng)大量腹腔臟器疝入胸腔時，可引肺萎縮、心臟移位，引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心動過速、紫紺、頻繁嘔吐、患側(cè)胸部叩診濁音或鼓音、氣管向健側(cè)移位，可有腸鳴音。胸腹部透視或平片見膈肌抬高對膈疝的診斷有提示作用，上消化道鋇餐或胸部CT檢查見疝入胸腔的腹腔臟器即可確診。本病例中患者突發(fā)胸痛、胸悶及氣促，但無頻繁嘔吐、未聞及腸鳴音，癥狀不典型，B超、胸片提示液氣胸，因此極易誤診為胸部疾患。

通過本病例分析總結(jié)如下：（1）本例患者癥狀多樣，臨床醫(yī)生忽略了患者的癥狀涵蓋了呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的表現(xiàn)?；颊叱赝础⑿貝?、氣促外，尚有上腹脹痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀，診斷時應(yīng)想到腹部疾病的可能，但未引起注意，從而被誤認(rèn)為消化道疾病和呼吸道疾病。（2）過分相信了B超、胸片等輔助檢查。巨大膈疝因疝入胸腔的胃內(nèi)有大量的胃液潴留，可形成液平面，其上方的胃泡在影像學(xué)上的表現(xiàn)與氣胸極為相似，疝入的腹腔臟器造成肺壓縮及縱隔、氣管、心臟移位，因此胸片酷似液氣胸而造成誤診[3]，但巨大膈疝時胸腔內(nèi)的液平面上方呈半圓形透亮區(qū)，肺組織被壓向肺尖，而液氣胸肺組織被壓向肺門，其氣胸帶是位于肺中外肺野，這與巨大膈疝不同。（3）液氣胸改變了胸腔的負(fù)壓狀態(tài)，本應(yīng)不難抽出氣體和液體，但是本病例在抽吸時感抽液困難且負(fù)壓大，此時應(yīng)高度懷疑液氣胸及急性胃擴(kuò)張的診斷。急性胃擴(kuò)張可引起膈肌上升，但不會造成肺壓縮及縱隔、氣管、心臟移位，也應(yīng)排除急性胃擴(kuò)張的診斷。（4）膈疝是外科疾病，處理上與內(nèi)科治療截然不同。如患者出現(xiàn)急性胸腹痛、氣促、不能平臥伴頑固性惡心、嘔吐，均應(yīng)考慮膈疝，本例行胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，腹部平片未發(fā)現(xiàn)異常。可行頭低位X線鋇餐檢查以明確診斷。（5）X線鋇餐是檢查膈疝最直觀準(zhǔn)確的方法[4]，造影時要多軸位、多體位觀察，膈上見到造影劑并觀察到胃或腸管的形態(tài)是診斷膈疝的關(guān)鍵。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI等檢查可更全面細(xì)致地反映膈疝、膈與肺之間的關(guān)系，對于明確診斷和手術(shù)治療都具有重要的意義。（6）膈疝治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。膈疝患者若無明顯臨床癥狀可繼續(xù)觀察，如患者出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)考慮手術(shù)治療[5]：①長期藥物治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；②疝入胸腔內(nèi)的胃或腸管出現(xiàn)梗阻或絞窄；③反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎；④創(chuàng)傷性膈疝；⑤食管黏膜充血、水腫、潰瘍或食管狹窄；⑥胸腔內(nèi)臟器受壓嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙。

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[5]蘇應(yīng)衡.實(shí)用胸部外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1997:627-642.