魏 敏
南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基總醫(yī)院超聲科,江蘇南京 210019
超聲檢查因其具有實時、無創(chuàng)、無放射、高分辨力且價格低廉等特點,一直易于為廣大患者所接受并深得臨床各科醫(yī)生的喜愛和信賴。近年來,隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展和儀器設(shè)備的更新?lián)Q代,其臨床應(yīng)用正在不斷擴(kuò)大和加深。與此同時,隨著病情和病種的復(fù)雜多變以及患者法律意識的不斷增強(qiáng),超聲診斷的風(fēng)險也進(jìn)一步加大,臨床對超聲診斷的要求也更多、更高。作為超聲工作者,必須在超聲知識、探查技能、圖像識別以及臨床各科相關(guān)知識等方面不斷充實自己[1]。在臨床超聲實際診斷過程中,以急、危重癥的診斷要求最高。由于病情危重,情況緊急,超聲診斷必須快速、準(zhǔn)確,為臨床進(jìn)一步搶救和治療爭取時間。如何在盡量短的時間內(nèi)作出盡量快而準(zhǔn)的診斷,筆者結(jié)合自己多年臨床實踐,認(rèn)為綜合思維的運用功不可沒。
患者女,44歲,胃癌術(shù)后2年,化療后感惡心腹脹。本次就診臨床醫(yī)生開立腹部彩超檢查,筆者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者上腹部臟器均正常。結(jié)合既往有胃癌病史,運用綜合思維進(jìn)行系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)卵巢異常增大,內(nèi)見大小約74 mm×65 mm(右)、50 mm×43 mm(左)混合回聲包塊;彩色多普勒示其內(nèi)血流信號豐富,低阻動脈頻譜;腹水少量;腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。子宮、雙側(cè)乳腺及鎖骨上窩等處無異常。結(jié)合陰超,同樣顯示雙側(cè)卵巢占位?;仡櫾摬±P者認(rèn)為,如果超聲醫(yī)生在檢查中只掃查臨床要求的上腹部器官,顯然不能發(fā)現(xiàn)患者卵巢的轉(zhuǎn)移灶以及腹水和腹腔、腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移,術(shù)后病理證實系胃癌卵巢轉(zhuǎn)移(即庫肯勃瘤)[1]。
患者女,29歲,以急性右下腹痛就診。查體:下腹部膨隆,觸及球形包塊,麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛明顯。超聲探查:見下腹部巨大囊性包塊,內(nèi)有網(wǎng)絡(luò)樣分隔,囊壁及分隔無明顯血流信號。超聲提示漿液性或黏液性囊腺瘤伴扭轉(zhuǎn)。對于該病例,筆者診斷思路是:第一,年輕女性患者出現(xiàn)急性右下腹痛除了考慮右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性闌尾炎,還應(yīng)當(dāng)想到宮外孕、黃體破裂及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。第二,采集病史(月經(jīng)史、性生活史等),臨床癥狀和體征。第三,掃查過程中要逐步排除,檢查部位應(yīng)當(dāng)涵蓋子宮、雙附件、腹盆腔各間隙及隱窩、泌尿系及闌尾等。該病例筆者綜合考慮為卵巢漿液性或黏液性囊腺瘤伴扭轉(zhuǎn),術(shù)后病理亦證實。
患者男,71歲,良性前列腺增生癥(BPH)術(shù)后半年,近1個月來出現(xiàn)血尿和尿痛。超聲檢查中發(fā)現(xiàn),患者膀胱內(nèi)見多個“菜花樣”實性結(jié)節(jié),彩色多普勒示其內(nèi)可見血流信號;膀胱三角區(qū)實性占位;雙腎中度積水。對該病例超聲的診斷思路是:第一,患者老年男性,病史短,半年前于本院行BPH術(shù)前泌尿系檢查無明顯異常。第二,膀胱內(nèi)多發(fā)“菜花樣”實性占位且其內(nèi)可見血流信號及低阻頻譜。第三,雙腎積水。由于膀胱三角區(qū)實性占位以及雙側(cè)輸尿管末端受到腫瘤侵犯致泌尿系梗阻。綜合分析,考慮膀胱惡性腫瘤。后經(jīng)手術(shù)證實系膀胱乳頭狀癌Ⅰ~Ⅱ級,輸尿管遠(yuǎn)端尿路上皮乳頭狀癌Ⅱ級。
患者男,31歲,以急性右下腹痛至急診外科就診,查體:右下腹痛明顯,體溫38.5℃,腹肌緊張,實驗室檢查血象偏高。臨床醫(yī)生開立闌尾超聲檢查。對于該病例,筆者診斷思路是:第一,年輕男性,急性右下腹痛,體溫中熱,血象偏高。盡管種種跡象表明該患者急性闌尾炎可能性很大,但是筆者認(rèn)為,作為男性患者出現(xiàn)的右下腹痛,仍然需要綜合思維,除了要想到急性闌尾炎,還要考慮到右側(cè)輸尿管結(jié)石、右腎結(jié)石及臟器(胃腸)穿孔、急性扭轉(zhuǎn)等可能。在超聲探查闌尾未見明顯異常后,筆者繼續(xù)掃查右腎及右側(cè)輸尿管和膀胱,在右側(cè)輸尿管下段發(fā)現(xiàn)了結(jié)石。該病例臨床醫(yī)生根據(jù)病史和實驗室檢查考慮急性闌尾炎,已經(jīng)做好了術(shù)前準(zhǔn)備,當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)了右側(cè)輸尿管下段結(jié)石后,避免了手術(shù)切除闌尾,為患者減少了不必要的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。
患者女,30歲,下腹脹痛2 d要求檢查。無明顯停經(jīng)史,處月經(jīng)中期(來潮后第16天),近兩天有少量陰道流血。血HCG陰性,HB:96 g/L。超聲探查見腹腔積液(約1000 ml),透聲差,診斷性穿刺為不凝血;子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。對于這個病例,筆者診斷思路是:第一,該患者為年輕女性,既往身體狀況良好,無胃潰瘍病史,基本可以排除胃潰瘍穿孔的可能。第二,無明顯停經(jīng)史,既往月經(jīng)都很規(guī)律,期間正值月經(jīng)中期,雙側(cè)附件無明顯包塊。所以考慮排卵期黃體破裂[2]。
超聲檢查是檢查醫(yī)師與患者之間進(jìn)行自然而直接的交流與溝通的交互式檢查方式,在診斷過程中,離不開檢查醫(yī)師與患者的密切互動和配合?;颊咚峁┑挠嵪⒖梢詾獒t(yī)師的超聲診斷提供直接的依據(jù)和思路。
在臨床操作實踐過程中,僅僅依賴臨床醫(yī)生或患者家屬的描述顯然是不夠的[3]。筆者在從事超聲工作之前曾經(jīng)是一名外科醫(yī)生,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,要想獲得真實可靠的疾病訊息,在超聲檢查時采集盡量真實可靠的病史很重要。我們還可以在患者到達(dá)超聲檢查室以前,通過PACS和HIS系統(tǒng)查詢患者有關(guān)信息、臨床項目、歷史記錄等,對該患者的病情有一個初步、大體的掌握,做到心中有數(shù)。
在超聲檢查過程中,對臟器的仔細(xì)掃查非常關(guān)鍵。一定要多臟器、多切面、多角度,結(jié)合彩色多普勒、彈性成像技術(shù)等,必要時甚至變換體位,結(jié)合運動等方式檢查。注意采集并保留與診斷相關(guān)的陽性圖片。在檢查中,結(jié)合之前所采集的病史資料和訊息,重點掃查相關(guān)部位和臟器的變化,同時還要注意掃查臟器臨近的組織和器官,特別是急診、危重癥患者。
根據(jù)筆者多年實踐,運用綜合思維一方面對臟器本身多切面、多角度掃查,另一方面,結(jié)合病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)輔助檢查、初步診斷等,聯(lián)系解剖(包括血供和淋巴引流)、生理、病理,癌癥的轉(zhuǎn)移方式和常見轉(zhuǎn)移部位等相關(guān)學(xué)科知識,盡可能全面分析、綜合思考,往往在檢查過程中會有意想不到的收獲,很大程度上避免了誤診和漏診,為臨床提供盡可能多的診斷信息和依據(jù),提供合理的治療或進(jìn)一步檢查的建議,為臨床各科盡早明確診斷和進(jìn)一步治療爭取時間,同時為患者減少不必要的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也減少了醫(yī)療差錯事故和糾紛。應(yīng)該說這是成功的超聲檢查最大的秘訣所在。
[1]姜玉新,戴晴,李建初.超聲疑難病例解析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:4-5,206-208.
[2]楊太珠.實用婦產(chǎn)科超聲診斷圖解[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2006:128-131.
[3]陸風(fēng)翔,胡淑芳.超聲讀片指南[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:36-38.