肖海

廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣西貴港 537100

缺血性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及復發(fā)率高的腦血管疾病，顱內動脈狹窄是缺血性腦卒中的一個重要病因[1]，顱內動脈狹窄的內科抗凝、抗血小板等藥物治療對控制卒中的發(fā)展療效并不理想，缺血性腦卒中的發(fā)生率仍在不斷上升；一些外科手術如顱內、顱外動脈吻合術，因適應證窄、受多種因素的限制及其危險性而不能廣泛使用并已經(jīng)被多中心國際合作的研究實驗結果證明是無效的。自1999年Mori等首次成功地實施了椎基底動脈支架置入術后，隨著科技的進步，安全有效的支架輸送、投放系統(tǒng)和支架材料的發(fā)展，支架的介入治療在腦動脈硬化性狹窄疾病中的應用越來越多，近年來不少研究表明支架置入術治療癥狀性顱內動脈狹窄具有較高成功率和低并發(fā)癥率，顯示出較好的前景。

1 支架技術治療顱內動脈狹窄的歷史研究

早在1980年Sundt等就報道了基底動脈狹窄的球囊成形術。此后很多研究也探討了球囊成形術治療顱內動脈狹窄的可行性和有效性，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)球囊成形術并發(fā)癥多且療效不確定，包括血栓形成、彈性回縮、內膜夾層和血管破裂等問題。Mori等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)術中或術后出現(xiàn)的一系列病變形態(tài)學改變與球囊成形術的結局有關，因此學者們開始考慮應用血管內支架置入術來減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

椎基底動脈支架置入術是在1999年由Mori等首次匯報的，隔年Gomez等[2]又做了首次關于大腦中動脈支架置入術的一組病例的報道，12例大腦中動脈狹窄患者采用支架置入術治療，成功率達100%，術后血管的狹窄率從平均71.4%降至10.3%，未見相關的并發(fā)癥發(fā)生。Gomez等提出：大腦中動脈和基底動脈的狹窄與卒中關系密切，要高度重視。不管有沒有接受藥物治療，腦動脈硬化性狹窄發(fā)生卒中的危險性都很高。隨著科技的進步及神經(jīng)介入技術的不斷成熟，血管內治療的風險性明顯降低，故有學者提出可將支架治療術作為顱內動脈狹窄的首選治療手段。

2 適應證

支架置入治療顱內動脈狹窄適應證是2005年美國介入與治療性神經(jīng)放射學會（ASITN）、介入放射學會（SIR）以及神經(jīng)放射學會（ASNR）建議進行診斷的。對于無癥狀患者，國內亦有認為無癥狀患者血管狹窄≥80%，經(jīng)相關的影像學檢查證實有明顯血流動力學改變患者，由于其有效代償性側支循環(huán)建立不完善，可考慮進行支架治療[3]。支架置入治療顱內動脈狹窄目前仍然沒有統(tǒng)一的指南和適應證，但都應該遵循使患者獲益并降低患者負擔的原則。

3 支架技術

顱內動脈支架置入術是極其精細的手術，保證手術能順利完成，防止術中并發(fā)癥發(fā)生是治療成功的關鍵，術前應認真評估患者的具體病情并擬定出個體化的手術方案。有研究報道術前對癥狀進行評估，詳細分析血管的解剖和病變情況并選擇合適的球囊、支架類型和考慮是否使用腦保護裝置等，可以使術后1個月的卒中發(fā)生率或病死率下降到2.2%[4]。

3.1 麻醉方式

通常顱外動脈支架術選擇局麻，而顱內動脈支架的治療多數(shù)學者推薦選擇全身麻醉[5-6]，以便順利完成手術。但全身麻醉可能影響心率、血壓等而造成腦血流灌注降低,尤其是嚴重狹窄的病變或血管過于扭曲，治療裝置通過或放置在病變部位時可能造成血流阻斷，易引起大腦缺血損傷。因此，全麻中盡量避免血壓過低，操作中盡量縮短血流阻斷時間。

3.2 支架的類型

3.2.1 裸金屬球擴支架 球囊擴張治療癥狀性顱內動脈狹窄已有近30年的歷史，隨著球擴支架在心臟冠脈的廣泛使用，近幾年也出現(xiàn)了專用于顱內動脈的球擴支架。SSYLVIA是由Guidant公司（美國）資助提供的非隨機多中心Ⅰ期裸金屬球擴支架（Neurolink）治療顱內動脈狹窄的研究。本研究對55例狹窄程度超過50%的患者進行支架治療，成功率為90%。研究過程中無死亡病例發(fā)生。本研究顯示：①顱內支架治療相對安全，30 d卒中發(fā)生率和死亡率與頸動脈內膜剝脫術相似；②狹窄度70%～99%的患者，支架治療1年卒中發(fā)生率低于阿司匹林或華法林的藥物治療，提示支架治療對高風險的患者有利。SSYLVIA報道：應用Apollo球擴支架治療狹窄度≥70%的顱內動脈狹窄取得滿意的成功率和低卒中發(fā)生率，但未得到FDA批準在顱內使用[7]。

3.2.2 自膨脹支架 基于對45例癥狀性IAS病例治療有較好結果的研究，美國FDA 2005年批準BOSTON公司的Wingspan系統(tǒng)在臨床上治療顱內動脈狹窄。該研究結果示支架成功釋放率達98%，圍術期卒中和死亡率4.4%，術后1年同側卒中發(fā)生率和死亡率9.3%。作為第一個被美國FDA批準用于治療顱內血管狹窄的自膨支架，Wingspan采用比目標血管直徑略小的球囊來完成亞滿意擴張成形，隨后采用比目標血管直徑略大的自膨支架來完成血管狹窄段的糾正[8]。Fiorella等總結了4個美國治療中心，9個月內進行了78例共82處病變的Wingspan支架治療，技術成功率達98.8%，術前狹窄度平均為74.6%，術后即刻殘留狹窄度27.7%，5例發(fā)生圍術期神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中4例死亡，1例非致死性再灌注出血，圍術期并發(fā)癥6.1%[9]。自膨脹支架的到位釋放技術成功率較高、并發(fā)癥低的原因是：①具有較好的柔順性，易順利到達目標血管；②支架位于涂有親水層的輸送微導管內，避免損傷血管內膜，球囊的亞滿意擴張較少引起血管破裂；③具有良好的金屬記憶。但Wingspan上市后美國進行的多中心注冊研究中證實，Wingspan支架置入術后再狹窄程度依然高達25%～28%，與一般球擴金屬裸支架相似[10]。術后再狹窄與自膨脹支架的自身徑向支撐力較小是否有關仍未能確定。

3.2.3 藥物涂層支架 隨著藥物涂層支架在冠狀動脈中的使用，有國內外學者[11-12]試圖將此項技術運用在防治顱內支架術后再狹窄，如在支架上涂予免疫抑制劑和（或）細胞毒藥物。目前僅見少量病例的研究報道，由于冠狀動脈和顱內動脈在組織形態(tài)學上存在差異，運用藥物洗脫支架可能會因血管毒性反應等原因造成不良反應。因此對于藥物涂層支架的有效性、安全性仍需要多中心、大樣本的研究來進一步證實。

3.3 保護裝置

顱外段的頸內動脈支架術已廣泛應用栓子保護裝置，并使缺血性腦卒中風險降至2.3%左右[13]，但顱內動脈目前仍不推薦使用腦保護裝置，理由一是腦保護裝置的最小直徑一般在4 mm左右，大于大多數(shù)顱內動脈的直徑；二是顱內動脈壁薄、周圍無支撐組織而腦保護裝置須緊貼血管壁才能起到良好效果，操作導管時難免移動腦保護裝置，易致動脈夾層形成甚至血管破裂。

3.4 并發(fā)癥

支架置入手術中需要關注的就是安全問題，有研究發(fā)現(xiàn)顱內血管支架成形術后1個月和12個月時的卒中發(fā)生率較高，分別是6.6%和13.2%[7]，因此我們需要高度重視手術的并發(fā)癥帶來的風險。并發(fā)癥包括圍術期的遠端栓塞、急性血栓形成、血管破裂、高灌注綜合征、血管迷走神經(jīng)反射、血管痙攣、穿支動脈閉塞、支架移位等，這些并發(fā)癥影響了手術成功率，有的甚至導致患者死亡，而術前詳細的評估、術中嫻熟的操作技術可降低此風險。術后血管再狹窄是影響支架治療長期療效的重要因素，再狹窄主要機制是支架的致栓性、支架損傷血管導致內膜過度增生、炎癥反應以及血管回縮等。多數(shù)再狹窄無癥狀，有癥狀的嚴重再狹窄則可能需要再次置入支架治療。預防再狹窄的研究包括藥物支架、轉基因治療、血管內放療和置入放射性支架等。

4 結語

雖然現(xiàn)階段還沒有Ⅰ類證據(jù)支持支架治療癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄，但許多研究提示該治療方法具有相對的安全性、有效性，在短期內可降低卒中風險，已逐漸成為治療顱內動脈狹窄的重要方法，亦是一項在適應證、技術、材料、圍術期處理等方面仍需不斷改進和發(fā)展的新方法，其遠期療效還有賴于大樣本、多中心隨機對照研究的證據(jù)。

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