孫 健，孫 偉，張景麗

內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 028000

乳腺分葉狀腫瘤是一種少見的起源于乳腺上皮的纖維組織腫瘤，以前稱巨纖維腺瘤或葉狀囊肉瘤[1]，多發(fā)于35～55歲女性，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%。良性分葉狀腫瘤呈膨脹性生長，保持完整的假包膜，交界性和惡性腫瘤可向周圍組織浸潤性生長，病理檢查見表面突起是其重要特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2011年1月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺分葉狀腫瘤的病例22例，均為女性，年齡32～56歲，平均43歲。查體觸及乳房腫塊，腫塊直徑1.4～9.0 cm，平均4.23 cm。腫瘤大多生長較快，常伴有短期內(nèi)腫塊快速增大病史。

1.2 檢查方法

采用GE公司全數(shù)字化乳腺攝影機Senographe2000D于手術(shù)前對22例患者雙側(cè)乳腺行常規(guī)頭尾位（CC）及內(nèi)外斜位（MLO）攝影，均采用CNT（對比度優(yōu)先）模式，自動曝光。

2 結(jié)果

2.1 分葉狀腫瘤的X線表現(xiàn)

22例乳腺分葉狀腫瘤患者共有病灶26個，其中，無鈣化的腫塊25個，結(jié)構(gòu)扭曲1個。無鈣化的腫塊中，圓形、卵圓形腫塊8個，分葉形腫塊17個；邊緣清晰腫塊15個，其中，6個腫塊邊緣見暈征；邊緣部分模糊腫塊7個，邊緣完全模糊腫塊3個；高密度腫塊17個，等密度腫塊8個。良性、交界性、惡性分葉狀腫瘤平均直徑分別為3.04、4.47、4.56 cm。

2.2 良性、交界性、惡性分葉狀腫瘤比較

26個病灶，術(shù)前檢出24個，漏診1個，均為同側(cè)病灶，直徑1.4 cm；另1個漏診病灶為術(shù)后復(fù)發(fā)灶，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲（病理為惡性分葉狀腫瘤）。良性分葉狀腫瘤6個，1個圓形，5個分葉形；4個表現(xiàn)為腫塊邊緣清晰，2個邊緣部分模糊，其中，4個腫塊邊緣見暈征。交界性分葉狀腫瘤12個，2個圓形，1個卵圓形，9個分葉形；6個邊緣清晰，1個邊緣模糊，其中，2個腫塊邊緣見暈征，另外5個腫塊表現(xiàn)為部分投照位置邊緣清晰，部分投照位置邊緣模糊。惡性分葉狀腫瘤8個（結(jié)構(gòu)扭曲1個），圓形2個，卵圓形1個，分葉形4個；邊緣清晰5個，邊緣模糊2個。良性分葉狀腫瘤中，高密度腫塊3個，等密度腫塊3個；交界性分葉狀腫瘤中，高密度腫塊9個，等密度腫塊3個；惡性分葉狀腫瘤中，高密度腫塊5個，等密度腫塊2個。3種腫瘤的X線表現(xiàn)無明顯差異。

3 討論

分葉狀腫瘤起源于乳腺纖維上皮，可能與雌激素代謝分泌失調(diào)有關(guān)。好發(fā)于中年婦女（平均40～50歲），發(fā)病年齡比纖維腺瘤大15～20歲。主要表現(xiàn)為無痛性腫塊，短期內(nèi)腫塊突然快速增大，觸診腫塊質(zhì)地硬韌，邊界清楚，可以活動，部分腫塊有囊性感。組織學(xué)特征為雙側(cè)上皮細胞呈裂隙狀排列，周圍為過度生長的細胞間葉成分，形成典型的葉狀結(jié)構(gòu)。由于間葉成分溫和或具有明顯的肉瘤特征，分葉狀腫瘤的表現(xiàn)介于纖維腺瘤和單純性間質(zhì)肉瘤之間。根據(jù)核異型性和核分裂的多少，腫瘤分為良性、交界性和惡性。約70%分葉狀腫瘤為良性，但易復(fù)發(fā)，術(shù)后腫瘤一旦復(fù)發(fā)，大部分復(fù)發(fā)腫瘤的病理與原發(fā)腫瘤類似，但更具侵蝕性，極少數(shù)患者出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。

良性分葉狀腫瘤呈膨脹性生長，可保持完整的“包膜”，病理證實是由臨近受壓的乳腺間質(zhì)構(gòu)成，而非真的包膜，在X線上表現(xiàn)為清晰的暈征，本研究中有4例見暈征。交界性和惡性分葉狀腫瘤可向周圍組織浸潤性生長，X線可表現(xiàn)為邊界模糊或部分模糊，本研究中20個交界性及惡性病灶見2個表現(xiàn)為邊緣模糊。由此可見，X線對分葉狀腫瘤邊緣顯示的清晰程度無助于判斷其惡性程度，腫瘤界限不清可提示惡性程度較高，但腫瘤邊緣清晰不能排除惡性的可能。分葉狀腫瘤無論良、惡性，平均直徑均＞3 cm，且隨著腫瘤直徑的增大，惡性的可能性也隨之增加。X線表現(xiàn)上，瘤體分葉程度不能作為判定分葉狀腫瘤良、惡性的依據(jù)，分葉明顯并不意味惡性及惡性程度高。3例交界性和3例惡性腫瘤均無明顯分葉，但是6例良性腫瘤有5例見分葉。腫瘤的密度高低亦無助于鑒別分葉狀腫瘤的良、惡性，良性分葉狀腫瘤高密度占50%（3/6），交界性、惡性分葉狀腫瘤高密度占70%（14/20）。極少數(shù)分葉狀腫瘤內(nèi)可見脂肪成分，但也不能排除惡性分葉狀腫瘤的可能。

分葉狀腫瘤影像學(xué)上應(yīng)與纖維腺瘤、髓樣癌、黏液腺癌及淋巴瘤進行鑒別，它們在X線上多表現(xiàn)為邊界清晰或大部分邊界清晰的腫塊。

纖維腺瘤多發(fā)于青年婦女，生長一般較緩慢，體積較小，直徑多在1～2 cm，很少超過5 cm，約75%為單發(fā)，少數(shù)屬多發(fā)[2]，腫塊一般呈卵圓形。纖維腺瘤由于有一層纖維包膜，常以邊緣清晰伴透明暈圓征為典型的X線表現(xiàn)，以等密度表現(xiàn)更為常見，在一個位置表現(xiàn)為邊界清晰，而另一位置腫塊可能看不見，此為纖維腺瘤較特殊的改變，粗糙或爆米花樣鈣化為纖維腺瘤的特征性表現(xiàn)。

分葉狀腫瘤多見于中年婦女，初始生長較緩慢，短期內(nèi)可突然增大，腫瘤多為單發(fā)，以高密度常見，邊緣清晰伴分葉，有時可見暈征，腫瘤內(nèi)鈣化灶不常見。分葉狀腫瘤與纖維腺瘤相比，發(fā)病年齡稍大，腫瘤密度較高，病灶直徑較大，當(dāng)X線不能鑒別時，可進一步結(jié)合B超進行檢查。分葉狀腫瘤B超常表現(xiàn)為分葉狀明顯或不明顯的實性或囊實性腫塊，瘤內(nèi)回聲一般分布不均，并可見條狀高回聲分隔，瘤體周邊可有液性暗區(qū)，后方回聲稍增強，瘤體內(nèi)鈣化很少見，瘤體局部邊界不清，血流豐富提示惡性可能[3]。

髓樣癌常見的X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形不伴鈣化的腫塊，小分葉狀或浸潤邊緣常見，也可出現(xiàn)邊緣清晰的良性征象。髓樣癌發(fā)病年齡較小，X線上表現(xiàn)為邊界清晰的良性征象，在短期內(nèi)形成較大腫塊，與分葉狀腫瘤、纖維腺瘤常常難以鑒別，但是髓樣癌無包膜，在高倍鏡下可見其邊緣浸潤[4]。

黏液腺癌臨床上多見于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后的婦女，病程進展緩慢，患者年齡較大[5]。X線表現(xiàn)為腫塊邊緣清晰或小分葉狀改變時，有黏液腺癌的可能[6]。

淋巴瘤發(fā)病年齡為40～70歲，尤其是妊娠或哺乳期女性常見，罕見于男性，最常見的體征為乳房外上象限的無痛性腫塊。最常見的X線表現(xiàn)為腫塊型，且單發(fā)常見，右側(cè)多見[7]。腫塊邊界常不清晰，罕見毛刺、鈣化或皮膚凹陷等典型乳腺癌的X線征象，約30%～50%的患者有同側(cè)淋巴結(jié)腫大。

分葉狀腫瘤在病理及X線表現(xiàn)上與纖維腺瘤有許多相似之處，對短期內(nèi)快速長大的、直徑約3 cm的高密度無鈣化的分葉形腫塊應(yīng)想到分葉狀腫瘤的可能，但臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不能提供分葉狀腫瘤良、惡性及與纖維腺瘤的鑒別診斷，其最終診斷必須依靠冰凍及石蠟切片。

[1]孔慶德.臨床X線診斷手冊[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1988:627.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:355.

[3]袁杰,梁新鳳,施洪飛,等.乳腺分葉狀腫瘤的超聲特征與病理對照分析[J].中國超聲診斷雜志.2004,5(2):87-91.

[4]顧雅佳,陳彤箴,王玖華,等.乳腺髓樣癌的X線表現(xiàn)與病理對照并與纖維腺瘤鑒別[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(4):292-296.

[5]徐定娟,李丹丹,王鵬飛.乳腺黏液癌1例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,2(34):113-114.

[6]顧雅佳,王玖華,張廷璆.乳腺黏液腺癌的鉬靶X線表現(xiàn)與病理對照研究[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36（7）:973-976.

[7]徐兵河.乳腺癌[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:305.