李海燕

江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無(wú)錫 214062

近年來(lái)，因營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩而致巨大胎兒的孕婦逐漸呈增多趨勢(shì)，巨大兒的發(fā)生率逐年上升，并成為剖宮產(chǎn)主要的適應(yīng)證[1]。而且，由于懼怕產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，產(chǎn)科醫(yī)生在決定巨大兒分娩方式時(shí)對(duì)孕婦及家屬的要求采取了放寬指征的態(tài)度。甚至將產(chǎn)前估計(jì)為巨大兒作為剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。本文對(duì)我院近5年來(lái)分娩的464例巨大兒（包括產(chǎn)前診斷為巨大兒）的分娩方式和結(jié)局作回顧性分析，旨在探討巨大兒選擇分娩方式的原則，為臨床工作者提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2009年12月共分娩4 018例，手術(shù)方式分娩1 423例（剖宮產(chǎn)率為35.1%）。統(tǒng)計(jì)其間單胎頭位（瘢痕子宮除外）擬“巨大兒”分娩的例數(shù)464例。其中手術(shù)方式分娩283例（包括22例陰道試產(chǎn)失敗改手術(shù)），陰道分娩181例（包括1例產(chǎn)鉗）。孕婦年齡20～40歲，初產(chǎn)婦354例，經(jīng)產(chǎn)婦110例。所有產(chǎn)婦骨盆外測(cè)量均在正常范圍內(nèi)，且無(wú)內(nèi)、外科合并癥。

1.2 產(chǎn)前診斷巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)

胎兒體重（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+200[2]，結(jié)合 B 超：雙頂徑≥9.4 cm，股骨長(zhǎng)≥7.0 cm。體重≥4 000 g即為巨大兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒分娩方式和結(jié)局比較

產(chǎn)前診斷＜4 000 g中，手術(shù)方式37例（13.1%），陰道分娩13例 （7.1%）；產(chǎn)前診斷＞4 000 g中，手術(shù)方式246例（86.1%），陰道分娩168例（92.9%）。兩個(gè)體重級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人群類比：手術(shù)方式：經(jīng)產(chǎn)婦33例（11.7%），初產(chǎn)婦 250 例（88.3%）；陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦 77例（42.5%），初產(chǎn)婦104例（57.5%）。兩種分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。產(chǎn)后出血≥500 ml：手術(shù)方式4例（1.4%），陰道分娩5例（2.8%）。兩種分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 新生兒窒息（1分鐘 Apgar評(píng)分＜7分）：手術(shù)方式9例（3.2%），陰道分娩11例（6.1%）。兩種分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。羊水Ⅲ度污染（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)）：手術(shù)方式 30例（10.6%），陰道分娩 32例（7.1%）。兩種分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 巨大兒陰道分娩人群類比比較

陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦77例，試產(chǎn)失敗7例；初產(chǎn)婦104例，試產(chǎn)失敗 15 例（P＞0.05）。

3 討論

3.1 巨大兒如何正確選擇分娩方式

本資料顯示，巨大兒在分娩方式的選擇上，剖宮產(chǎn)方式并不能降低產(chǎn)后出血率（P＞0.05）、新生兒窒息率（P＞0.05）、羊水Ⅲ度污染率（P＞0.05）。本文未討論新生兒副損傷，是因?yàn)槲以壕薮髢涸诜置溥^(guò)程中，如果出現(xiàn)產(chǎn)程異常，或羊水Ⅰ、Ⅱ度污染有難產(chǎn)傾向時(shí)，孕婦及其家屬對(duì)于簽訂陰道難產(chǎn)分娩協(xié)議往往采取拒絕態(tài)度，總要求手術(shù)終止妊娠。統(tǒng)計(jì)中有22例陰道試產(chǎn)失敗改手術(shù)，僅1例產(chǎn)鉗助娩，預(yù)后好。因此，本文首先討論的第一個(gè)問(wèn)題：巨大兒如何正確選擇分娩方式。眾所周知，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、孕婦心理狀態(tài)是分娩過(guò)程的四個(gè)要素[2]。對(duì)于產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重≥4 000 g的孕婦而言，排除了頭盆不稱、產(chǎn)道異常、妊娠合并癥外，了解她們的心理狀態(tài)是巨大兒孕婦選擇合理的分娩方式的關(guān)鍵。

由于高危監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，目前的圍產(chǎn)保健模式使胎兒因素逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征[3-4]。出于優(yōu)先考慮孩子的質(zhì)量，以及對(duì)會(huì)陰側(cè)切帶來(lái)的疼痛感到恐懼，有巨大兒高危因素的孕婦均不愿冒陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，因此常常會(huì)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。如何改變這種心理狀態(tài)，筆者認(rèn)為：孕期正確的宣教和營(yíng)養(yǎng)管理、充分的醫(yī)患溝通（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)）、產(chǎn)程中嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及精湛的鎮(zhèn)痛分娩助產(chǎn)技術(shù)，讓孕婦和家屬充分信任和配合醫(yī)方，這種局面會(huì)有所改變。

3.2 不同分娩方式的選擇指征

觀察手術(shù)組283例中，單純擬“巨大兒”手術(shù)有168例，占5年手術(shù)比例的11.8%（168/1 423），而≥4 500 g僅18例，大部分為相對(duì)指征。而且人群類別比中初產(chǎn)婦＞經(jīng)產(chǎn)婦，與陰道分娩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而產(chǎn)前診斷巨大兒誤差率手術(shù)組與陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組（13.1%）近似為陰道分娩組（7.1%）的 2倍。在陰道分娩過(guò)程中觀察到初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦難產(chǎn)率是相同的（P＞0.05），這里反映出了2個(gè)觀點(diǎn)：①巨大兒作為剖宮產(chǎn)的指征較為寬松。②對(duì)待經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦，醫(yī)師在選擇分娩方式上有差別。

Chauhan等[5]研究了1996～2002年間疑巨大兒分娩的方式后指出，由于巨大兒的診斷符合率欠佳，無(wú)其他合并癥而疑巨大兒者不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征。但最近的研究表明[6]，盡管對(duì)巨大兒常規(guī)施行剖宮產(chǎn)是否獲益的確切依據(jù)仍然缺乏，現(xiàn)實(shí)情況卻是此類手術(shù)比率正在不斷增加。本文的研究結(jié)果也正反映了這個(gè)事實(shí)。我院5年來(lái)的剖宮產(chǎn)率達(dá)35.1%，其中以巨大兒為指征手術(shù)占11.8%，對(duì)于有手術(shù)要求的初產(chǎn)婦在估計(jì)產(chǎn)前胎兒體重時(shí)醫(yī)生會(huì)放寬標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生“有指征比無(wú)指征強(qiáng)”的觀點(diǎn)。這種現(xiàn)象值得醫(yī)務(wù)人員深思，否則剖宮產(chǎn)率上升的趨勢(shì)無(wú)法得到控制。對(duì)待估計(jì)產(chǎn)前胎兒體重≥4 000 g的經(jīng)產(chǎn)婦，沒(méi)有“經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更易陰道分娩”的說(shuō)法。醫(yī)務(wù)人員同樣持謹(jǐn)慎態(tài)度：對(duì)產(chǎn)前診斷巨大兒的經(jīng)產(chǎn)婦觀察產(chǎn)程中需要注意宮縮、胎頭下降情況，切忌盲目陰道試產(chǎn)，以免出現(xiàn)新生兒副損傷。

綜上所述，筆者認(rèn)為目前隨著人民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)，對(duì)于產(chǎn)科的質(zhì)量要求越加苛刻。重視孕婦的心理狀況，加強(qiáng)孕期宣教和心理保健，提高陰道分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及助產(chǎn)技術(shù)，實(shí)行導(dǎo)樂(lè)分娩和產(chǎn)科醫(yī)師全程陪同（一對(duì)一），注重醫(yī)患之間的交流，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)教育，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1]段濤.婦產(chǎn)科主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京：江蘇科技技術(shù)出版社,2008：6.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1.

[3]張為遠(yuǎn).剖宮產(chǎn)與母兒健康的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10)：747-748.

[4]袁文欠.剖宮產(chǎn)率逐年升高的原因探討[J].山西醫(yī)學(xué)教育,2006,(1)：60-61.

[5]Chauhan SP,Grobman WA,Gherman RA,et al.Suspicion and treatment of the macrosomic fetus：a review [J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(2)：332-346.

[6]Boulet SL,Salihu HM,Alexander GR.Mode of delivery and the survival of macrosomic infants in the United States,1995-1999 [J].Birth,2006,33(4)：278-283.