顏海弟

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東湛江 524003

臨床藥學是醫(yī)藥結(jié)合，探討藥物臨床應用規(guī)律，實施合理用藥的一門藥學分支學科。是以病人為對象研究藥物及其劑型與機體相互作用和應用規(guī)律的綜合性學科，旨在用客觀科學指標來研究具體患者的合理用藥。其核心問題是最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確?；颊叩挠盟幇踩c合理[1]。20世紀50年代，美國人率先建立了“臨床藥學”這一新興學科，把過去傳統(tǒng)的藥學教育重點在“藥”轉(zhuǎn)向重點在“人”。醫(yī)院藥學工作者除應完成傳統(tǒng)的藥品供應、分發(fā)等工作外，還要參與到臨床用藥工作中，通過藥師進入臨床、運用藥學專業(yè)知識、協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥方案，并通過監(jiān)測患者的用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效[2]。由于美國藥學界的成功實踐，許多國家如英國、法國、日本等也都紛紛效仿。目前大多數(shù)醫(yī)藥學人士都認為這是醫(yī)藥學發(fā)展的必然趨勢。

1 我國臨床藥學的發(fā)展現(xiàn)狀

雖然早在20世紀60年代初，我國醫(yī)院藥學工作者就提出應重視臨床藥學的問題，并建議開展臨床藥學工作，但由于種種原因一直未能開展。直到20世紀80年代初，中國藥學會先后舉辦多次學術會議，1983年11月在成都召開了“全國臨床藥學工作座談會”。國內(nèi)醫(yī)藥市場隨著改革開放得以發(fā)展繁榮，尤其是近幾年藥物動力學、生物藥劑學、基因工程等新興學科的開展，也由于藥品管理體制的逐步規(guī)范，醫(yī)院的合理用藥才獲得醫(yī)藥界的重視。此后10多年來，在政府有關部門的支持下，臨床藥學教育有了一定的發(fā)展。1991年國家衛(wèi)生部在醫(yī)院分級管理文件中，規(guī)定三級醫(yī)院一定要開展臨床藥學工作，并列出治療藥物監(jiān)測項目，進一步推動了臨床藥學的發(fā)展。1999年國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓大綱》（試行）規(guī)定在兩個階段共5年的最后一年培訓中，進行臨床知識培訓，參加臨床科室的實習，包括查房、會診和藥物治療。2002年1月，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中明確“臨床藥學工作應面向患者，在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學技術人員應參與臨床藥物治療方案設計，建立重點患者藥歷，實施治療藥物監(jiān)測，逐步建立臨床藥師制度”。這是第一次在政策法規(guī)上明確了臨床藥師的職責及臨床藥學工作的內(nèi)容和目標。臨床藥學在我國從無到有，并由大城市醫(yī)院發(fā)展到全國不少縣級以上的醫(yī)院。各級各類醫(yī)院在不同水平上開展了各具特色的臨床藥學實踐，但開展臨床藥學服務在地區(qū)間、醫(yī)院間存在明顯不平衡。根據(jù)調(diào)查資料顯示，我國一些條件好的醫(yī)院已開展了藥物生物利用度、治療藥物濃度監(jiān)測和不良反應監(jiān)測等工作[3]，但大多數(shù)尤其是“二甲”及以下的醫(yī)院還尚未開展。所以，不可否認,我國醫(yī)院的臨床藥學工作開展比較緩慢，基本停滯在初級階段。針對我國的臨床藥學工作現(xiàn)狀，國家采取了一系列積極的改革措施。教育部面向21世紀教學內(nèi)容的課程體系改革項目《臨床藥學課程體系與內(nèi)容的研究》已完成并組建了臨床藥學課程群，教材《臨床藥學各論》已出版發(fā)行。此外，多項藥師培訓班、臨床藥物新進展學習班給了臨床藥師更多地了解、接受和掌握臨床藥學新知識、新技能的機會；繼續(xù)教育包括有學歷教育和在職教育多種模式的開展，這些有利政策、發(fā)展良機給予臨床藥師極大的鼓舞和信心，給臨床藥學工作創(chuàng)造了極其廣闊的空間和發(fā)展機遇。

2 我國臨床藥學工作開展中存在的問題

2.1 臨床藥學專業(yè)人才的缺乏，嚴重制約著我國臨床藥學的發(fā)展

雖然在20世紀80年代，我國有一些三甲醫(yī)院已試點開展了臨床藥學工作，但臨床藥學的教育發(fā)展緩慢，滯后嚴重，臨床藥學人才緊缺[4]。直到20世紀90年代，我國的一些高等醫(yī)學院校（如華西醫(yī)科大學、華中科技大學同濟醫(yī)學院等）才相繼開始設置臨床藥學本科專業(yè)，同時臨床藥學的師資方面也嚴重不足，這一現(xiàn)狀極大地制約著臨床藥學專業(yè)人才的培養(yǎng)。還有，在各醫(yī)院工作的廣大藥師大多數(shù)是中?；虼髮．厴I(yè)，他們存在學歷低、藥學理論知識薄弱、臨床醫(yī)療知識缺乏等特點。很多醫(yī)院對藥師的培養(yǎng)不夠重視，藥師對臨床藥學知識的學習，只能靠聘請專家講座或參加一些短期培訓班，未能做到有系統(tǒng)、有計劃地培訓和繼續(xù)教育。臨床藥學人才的緊缺和藥師繼續(xù)教育方面的不足，制約著我國臨床藥學的發(fā)展，使我國的臨床藥學工作很難走上一個健康、持續(xù)和快速發(fā)展的軌道。

2.2 臨床藥學相關制度尚未健全，導致臨床藥師工作開展緩慢

國家法律法規(guī)方面的支撐，是順利開展每一項工作的重要保證。雖然在2002年1月，國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》明確了臨床藥師的職責及臨床藥學工作的內(nèi)容和目標，但是暫行內(nèi)容也不太明確、詳細和完備，因此實踐工作很難操作。例如：具體哪一年、哪一級醫(yī)院、哪些地區(qū)的哪些醫(yī)院必須開展哪些方面的臨床藥學工作，沒有開展的必須承擔哪些責任等，醫(yī)療機構依照什么政策加強臨床藥學工作的進行，都有待政策和管理上的進一步完備與保障。廣大臨床藥學工作者的責、權、利也有待法律、法規(guī)的進一步明確。

2.3 領導觀念、傳統(tǒng)觀念等因素，制約著臨床藥學工作的開展程度

由于《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中的暫行內(nèi)容也不太明確、詳細和完備。很多醫(yī)院特別是一些二甲醫(yī)院以下單位的領導，對臨床藥學工作的開展重視不夠，認為臨床藥學工作可有可無，臨床新技術新項目才是醫(yī)院工作的重點，“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)象在絕大數(shù)醫(yī)院中普遍存在。有的單位，只是為了應付上級的檢查，只是追求形式，盲目派人到臨床去，把藥師“下臨床”自喻為臨床藥師。由于領導重視不夠，藥師就得不到臨床藥學專業(yè)知識的系統(tǒng)培訓，藥師就缺少臨床藥師所必備的醫(yī)學知識及臨床藥物治療的能力，使業(yè)務能力和經(jīng)驗尚未得到臨床醫(yī)護人員的普遍認可和支持，導致互相間的不信任、不配合，或分工不清，責任心不強等，這些因素導致“臨床藥師”在臨床屢遇紅燈[5]。此外，人們長期以來形成的固有觀念影響著臨床藥學工作的開展和臨床藥師制度工作的進展。在我們國人印象中固有的觀念認為，藥師只是從事發(fā)藥的工作，與臨床治療工作根本沒有關系，臨床只是醫(yī)生的事。這種傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，對廣大患者和醫(yī)護人員都需要一個適應的過程。綜上所述，我國的臨床藥學工作的開展目前還處于部分領導不重視、改革不積極和發(fā)展緩慢的局面。

3 我國臨床藥學工作發(fā)展的改革對策

3.1 改革藥學教育模式，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床藥學專業(yè)人才

我國臨床藥學工作出現(xiàn)發(fā)展緩慢、發(fā)展不平衡的局面,以臨床藥學人才緊缺有莫大的關系，而臨床藥學人才的緊缺、知識結(jié)構方面的缺陷與我國藥學教育模式、專業(yè)設置息息相關。從數(shù)量上比較，美國在1997年臨床藥師已占醫(yī)院藥師總量的 38%以上，而我國只占5%；從教育方式上比較，美國的高等藥學教育包括課程設置、實習教育和繼續(xù)教育等，美國的臨床藥師培養(yǎng)是6年的大學教育加2年的臨床實踐培訓，所有的臨床藥師均為藥學博士[6]。經(jīng)過系統(tǒng)學習和培訓，具備了深厚的臨床理論和一定的臨床經(jīng)驗，有能力與醫(yī)護人員、患者交流知識和參與臨床診治和藥物治療，而我國大多數(shù)院校設置四年或五年制臨床藥學本科專業(yè)，極少院校設置臨床藥學碩士專業(yè)。所以，我國的臨床藥學與發(fā)達國家臨床藥學的水平差距很大，臨床藥師培養(yǎng)的任務非常艱巨，這就要求我們從教育體制上做大動作。改革現(xiàn)有的教育模式，改革現(xiàn)有的專業(yè)設置，做好長遠的人才培養(yǎng)規(guī)劃，參考發(fā)達國家的教育經(jīng)驗，制訂符合我國醫(yī)學教育和藥學教育的新模式、新思路，以期培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床藥學人才，以滿足我國衛(wèi)生事業(yè)的需要，促進我國臨床藥學工作的順利發(fā)展[7]。

3.2 建立完善的臨床藥學法規(guī)和臨床藥師制度

加強臨床藥學法律法規(guī)和臨床藥師制度的建設和完善，是臨床藥學工作得到順利進行的重要保障。根據(jù)我國臨床藥學和試點情況和現(xiàn)狀，進一步建立健全臨床藥學工作方面的體制，行政管理部門要制訂更加完備的實施制度、法律和法規(guī)。根據(jù)國內(nèi)實際和實踐工作中碰到的問題和積累的經(jīng)驗，總結(jié)制訂一系列針對性強、可操作性強、效果顯著的政策和操作規(guī)程。完善的臨床藥學法律法規(guī)，讓醫(yī)院領導做到有法必依，做真正重視，認真貫徹落實臨床藥學的任務和工作重點。完善的臨床藥學法律法規(guī)，使廣大藥學工作者，做到有法可依，有規(guī)可循。完善的臨床藥師制度，讓廣大藥學工作者做到責、權、利清楚明確，讓臨床藥師在臨床工作中發(fā)揮自已的一技之長，將藥學與臨床密切結(jié)合，確?；颊哂盟幇踩校岣哚t(yī)療水平。

3.3 轉(zhuǎn)變領導觀念，加強臨床藥學工作人員系統(tǒng)培訓

一個國家的臨床藥學工作發(fā)展，與國家的臨床藥學工作相關法律法規(guī)的建立與健全息息相關，而一所醫(yī)院的臨床藥學工作的發(fā)展和領導的觀念密不可分。單位領導對臨床藥學工作開展的意義、重要性必須有正確的認識，臨床藥學工作是經(jīng)過國內(nèi)外幾十年的臨床實踐證明的一種行之有效藥學改革，是必經(jīng)之路。領導的重視，必然加大經(jīng)費投入，建立相關的工作管理制度，以促進該項工作的順利進行。領導的重視，必然會加大專業(yè)人才的引進和加強現(xiàn)有藥師隊伍的系統(tǒng)培訓。由于臨床藥學教育發(fā)展緩慢，臨床藥學專業(yè)人才短缺，故我國絕大多數(shù)的醫(yī)院都是對現(xiàn)有的藥師進行臨床培訓和繼續(xù)教育，逐漸“臨床化”和不斷升級。由于現(xiàn)有的廣大藥師對臨床醫(yī)學知識存在嚴重缺乏，故如何對現(xiàn)有人員進行業(yè)務提高是開展臨床藥學工作的前提。我們可以從以下途徑進行人才培訓：①選派一些高學歷、高職稱、業(yè)務能力強、責任心強的中青年藥師到全國性的臨床藥師培訓基地進行脫產(chǎn)學習。②聘請醫(yī)學專家進行教學輔導。③采取醫(yī)院及科室內(nèi)部教學交流相結(jié)合的方法，挖掘在職專業(yè)技術人員自學潛力的優(yōu)勢。然后再通過參與查房、會診及病案討論等繁多實踐，從工作中汲取經(jīng)驗，不斷學習和完善自我。同時醫(yī)院要制訂好激勵機制，做到獎罰分明，為開展臨床藥學工作做好充分的人才保證。

3.4 加大臨床藥學工作的宣傳力度，改變廣大患者的傳統(tǒng)觀念

長期以來人們形成的固有觀念影響著臨床藥學工作的開展的進展。廣大患者的傳統(tǒng)觀念是，藥師只是從事發(fā)藥的工作，與臨床治療工作根本沒有多大關系，臨床只是醫(yī)生的工作。當臨床藥師參加臨床查房、會診及病案討論時，可能廣大患者，甚至醫(yī)護人員都會感到不習慣，這需要一個認識的過程。故擴大臨床藥學工作的社會影響，擴大臨床藥學及臨床藥師的社會認知度是臨床藥學工作發(fā)展中不可缺少的措施。國家主管部門應加強對臨床藥學工作的宣傳力度，通過各種傳媒，如：報刊、電視和網(wǎng)站等對臨床藥學及臨床藥師工作進行廣泛宣傳，提高社會認知度。各級醫(yī)療機構要一方面安排臨床醫(yī)師長期扎根臨床一線，與患者及醫(yī)、技、護人員進行全面接觸和深入交流，通過切實有效的服務，樹立臨床藥師形象。有了良好的社會認知度，才能發(fā)揮好藥學服務的積極性和主動性。

4 小結(jié)

隨著化學合成、生物工程等科學技術的發(fā)展，制藥工業(yè)突飛猛進，成千上萬種藥品源源不斷地應用于臨床，因此藥物使用和選用的復雜問題也隨之而來，同時，隨著新藥的增加及不良反應的增加，藥療失誤率增高。實施臨床藥學服務、建立臨床藥師制度是避免不合理用藥和防止濫用藥物造成的危害的迫切需要，是減少藥源性疾病發(fā)生、提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量等的有效舉措，是我國深化醫(yī)療體制改革的重要國策之一，是醫(yī)院藥學專業(yè)化高水平發(fā)展的必然方向。雖然我國的臨床藥學工作開展起點低、發(fā)展速度慢，但隨著國家臨床藥學相關法律法規(guī)的完善、臨床藥學教育模式的改革、醫(yī)院領導的重視和廣大臨床藥師的努力，我國的臨床藥學工作將會走上一個健康、持續(xù)和快速發(fā)展的軌道。

[1]李煥德,程澤能.臨床藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1-2.

[2]李春榮.臨床藥師在醫(yī)院藥學服務中的作用和地位[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(20)：171-172.

[3]鄭祥云,陳坤全.臨床藥師在我院藥品不良反應監(jiān)測中的作用[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(16)：152.

[4]胡銀環(huán).我國藥學人力資源的現(xiàn)狀與發(fā)展對策探討[J].中國藥事,2004,18(3)：165-166.

[5] 于星,蔡鴻生.臨床醫(yī)學“現(xiàn)象”解析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2004,24(12)：778.

[6]胡晉紅.醫(yī)院藥學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：186-187.

[7]陳志良.中國臨床藥學的路徑與策略—臨床藥師的培養(yǎng)與實踐[J].今日藥學,2010,20(6)：5-6.