266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 吳曉青

隨著近年來海濱旅游、海洋開發(fā)、海上運輸等活動的增加，海水淹溺的發(fā)生率明顯增高。研究表明[1]，與淡水淹溺相比，海水淹溺所致急性肺損傷具有致傷重、病情進展快的特點，而決定溺水患者預后最重要的因素是通氣中斷后所致缺氧的時間和嚴重性。因此，能否及時正確地開展院前急救成為決定海水淹溺患者預后的關鍵。

1 病理生理改變

1.1 低氧血癥及酸中毒 溺水后由于掙扎、閉氣使耗氧量增加，咽部痙攣，肺內吸入水分或異物，氣體分布和交換障礙等原因，引起低氧血癥。而由于海水的高滲作用，肺水腫及通氣障礙更為明顯，使海水淹溺造成的低氧血癥更為嚴重。通氣障礙導致二氧化碳潴留，加之海水淹溺者發(fā)生血液濃縮，繼而出現酸中毒。

1.2 海水的直接肺損傷 海水對肺的損傷包括海水對肺的直接損傷以及由此導致的低氧血癥、代謝性酸中毒及機體炎癥反應所引起的進一步肺損害。研究發(fā)現，海水的直接肺損傷作用較淡水更為嚴重。其受損機制[2]：①海水可直接引起肺泡水腫，損傷肺泡上皮細胞；海水中的細菌、藻類及其他微生物也是造成肺泡上皮損傷的重要因素。②高滲性海水可將血管內液體吸引至肺間質和肺泡腔，繼發(fā)性引起肺泡內壓增高，可能會造成肺泡上皮壓迫性損傷。③血管內液體外滲，血液濃縮，血流緩慢或淤滯，微循環(huán)障礙，血小板聚集、黏附和附壁，可直接造成毛細血管內皮受損。④嚴重的低氧血癥和代謝性酸中毒的持續(xù)存在和發(fā)展，可能是加重肺泡上皮和肺毛細血管內皮進一步損傷的重要因素。⑤海水對肺表面活性物質有嚴重損害作用，導致其稀釋或斷裂，肺泡塌陷，肺內血液分流，最終可引起急性呼吸窘迫綜合征。

1.3 低溫 淹溺后常出現體溫過低的現象。淹溺性低溫的程度和速度與水溫高低、淹溺時間、體表面積(小兒相對較大)、掙扎活動(骨骼肌血管擴張而散熱快)等因素有關。當體溫降至32℃以下，即可出現意識喪失；25℃時呼吸心跳停止。但由于減少了氧耗，低溫對大腦有一定的保護作用。

1.4 心血管損害 繼發(fā)于缺氧、酸中毒、低溫以及由于海水高滲所致血液濃縮引起的電解質紊亂，可發(fā)生心律失常、血壓波動，甚至心跳停止。

2 臨床表現

患者常意識不清，或昏迷及抽搐，皮膚黏膜蒼白和紫紺，四肢厥冷，呼吸和心跳微弱或停止。雙眼充血，口、鼻內充滿血性泡沫、泥沙、海藻，上腹部膨隆。復蘇過程中可出現各種心律失常、肺水腫表現，甚至心律衰竭、ARDS、腦水腫、溶血性貧血以及急性腎功能衰竭或DIC等各種臨床表現。病程中常并發(fā)肺部感染。若發(fā)生在冬季，可發(fā)生低溫綜合征。

3 院前急救措施

3.1 水中救援 迅速發(fā)現并營救溺水者。救援者盡可能采用一些運輸工具如救生艇、沖浪板或其他漂浮裝置盡快接近溺水者，水中搶救應從背后托抱，切勿抱其腹側，出水時宜緩慢，并盡量采取平臥位。最新證據表明，不必常規(guī)進行頸部固定，除非溺水環(huán)境提示可能是外傷，如潛水、滑水、外傷體征或酒精中毒等，否則脊椎損傷可能性不大。器械固定頸部不僅會阻礙氣道的充分開放，還可影響人工呼吸的實施。

3.2 清理呼吸道(開放呼吸道) 從水中救出后，應立即撬開口腔，迅速清理呼吸道內的泥沙、海藻、嘔吐物等，取低頭仰臥位以利水分引流，拉出舌頭，取出活動義齒。排除氣道內的海水，推薦采用吸引器，腹部沖擊法或Heimlich法因具有潛在危險性，故不推薦使用。排水時間不宜過長，《2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救指南》[3]指出，進入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多，而且少量水體也會很快被吸收，故對于已脫離水體環(huán)境的淹溺者，水體不是阻礙呼吸道的重要因素。

3.3 人工呼吸 為淹溺患者最初和最重要的治療。盡早開始尤為重要(可提高復蘇成功率)，有條件者在水中即可開始。目前多采用口對口或口對鼻的正壓通氣，實施時應注意充分開放氣道，并捏住患者鼻孔，為保證在CPR過程中獲得最佳血液循環(huán)，2005年CPR指南建議[4]，胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2，潮氣量應在500～600 mL，通氣時間為1 s。需強調的是，應避免通氣過度，否則會增加胸內壓和顱內壓，并降低冠脈血流灌注和平均動脈壓，使生存率下降。此外，還可導致胃脹氣。

3.4 胸外按壓 專業(yè)急救人員必須在10 s內判斷是否心搏驟停(頸動脈搏動、心音)，非專業(yè)人員可直接進入心肺復蘇操作。二次人工呼吸后，立即開始胸外心臟按壓。按壓位置在胸骨下1/2，兩乳頭連線中點(成人)，按壓頻率100次/min，要求快速、有力、連續(xù)，每次按壓使胸骨下陷4～5 cm，然后完全回彈。減壓期的重要性日益受到關注，胸壁回彈可在胸腔內形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，增加下一次按壓周期的前負荷。減壓不充分可明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，降低冠脈灌注，導致顱內壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓下降。

3.5 轉送途中注意事項 ①密切觀察病情變化，隨時采取應急措施，并做好記錄。②注意保暖。③保持氣道通暢，持續(xù)吸氧。④一旦患者出現嘔吐前兆，應立即將其頭部偏向一側，防止誤吸。⑤心跳呼吸未恢復者，應持續(xù)心肺復蘇，并在頭部設置冰袋。⑥有條件者，應建立靜脈通道，以利后續(xù)治療。

[1]段蘊鈾，張新紅.海水淹溺型急性肺損傷的研究現狀[J].解放軍醫(yī)學雜志，2009，34(7)：812-814.

[2]周長喜，錢桂生，王關嵩.海水淹溺機制研究進展[J].人民軍醫(yī)，2008，51(10)：630-631.

[3]American Heart Associational 2005 American Heart Association Guide linesforCardiopulmonary Resusscitation and E-mergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations[J].Circulation，2005，112(Suppl)：Ⅳ 1332-1351.

[4]International Liaison Committee on Resuscitation 2005.International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations[J].Circulation，2005，112(Suppl)：III-109.