266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 孫奧松

265219 山東省萊陽市穴坊衛(wèi)生院 王順源

1 病例資料

患者，女，33歲，上腹部不適，腹脹、腹痛6個月，消瘦1個月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心并嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物及黃綠色液體，伴乏力、納差、汗多，近日加重，體質(zhì)量減輕6 kg。體檢：體溫37.2℃，呼吸20次/min，脈搏79次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，皮膚黏膜及鞏膜黃染，心肺無異常，腹部平坦，肝脾未觸及，胃部觸診時聞及振水音，腹中部近臍處有壓痛，似有腫塊觸及。血常規(guī)：RBC 3.32×1012/L，Hb 98 g/L，WBC 8.6×109/L，N 0.68，L 0.31，PLT 130×109/L。尿(-)，肝腎功能正常。

X線鋇餐檢查：心肺及食道未見明顯異常，胃腔擴(kuò)大，內(nèi)有大量潴留液，十二指腸球部及降段擴(kuò)張，球部內(nèi)出現(xiàn)氣液面，降段擴(kuò)張寬約5.6 cm，黏膜紋變淺，輪廓光整，胃及十二指腸降段蠕動增強(qiáng)、頻繁，并可見逆蠕動。十二指腸水平段及升段狹窄，僅少量鋇劑通過，病變區(qū)呈袖口狀，黏膜紋破壞，結(jié)構(gòu)紊亂，狹窄段輪廓不整齊，未見明顯龕影，病變區(qū)鋇劑通過較快，有激惹征，局部有壓痛。X線診斷：十二指腸水平段惡性腫瘤。

手術(shù)所見：腸系膜根部有多個大小不等的增大的淋巴結(jié)，大者約2 cm×2 cm，小者如黃豆大小，質(zhì)地中等，邊緣光滑；十二指腸水平段狹窄，狹窄段腸壁上見有肉芽組織增生，伴有壞死物，并有粘連，經(jīng)分離粘連，切除病變段，行腸端端吻合術(shù)，并清除病變淋巴結(jié)。

病理檢查：十二指腸腸壁結(jié)核性肉芽組織增生，腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)為干酪樣壞死物。病理診斷：十二指腸結(jié)核。

2 討論

十二指腸結(jié)核非常少見，通常繼發(fā)于腸外結(jié)核灶，少數(shù)原發(fā)于腸道。十二指腸結(jié)核早期無特異性臨床特征，10%～50%的患者可合并肺結(jié)核[1]。患者多為青壯年，女性多見，早期癥狀不明顯，發(fā)病后可出現(xiàn)進(jìn)食后腹部飽脹感、疼痛不適、惡心、嘔吐，服用抗酸劑治療無效。腹痛和嘔吐是十二指腸結(jié)核最常見的表現(xiàn)?；颊哌^去可能有結(jié)核病史如肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等，臨床表現(xiàn)為消瘦、低熱、乏力、盜汗等。十二指腸結(jié)核的鋇餐檢查無特殊X線征象。早期X線表現(xiàn)不典型，僅有黏膜紊亂、腸壁痙攣、張力增高，可有激惹征，鋇劑通過速度增快；中晚期表現(xiàn)明顯的腸腔狹窄或完全梗阻，管壁僵硬無擴(kuò)張，近段腸管擴(kuò)張明顯，擴(kuò)張段與狹窄段逐漸移行。如擴(kuò)張段的腸管也受結(jié)核的累及，呈現(xiàn)肉芽腫，可表現(xiàn)充盈缺損或腸管壁增厚，黏膜消失破壞，鋇劑通過緩慢。十二指腸結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性，經(jīng)臨床抗結(jié)核治療，療效顯著，癥狀減輕或消失，X線鋇餐復(fù)查示病變趨向好轉(zhuǎn)，蠕動擴(kuò)張功能得到一定恢復(fù)。

誤診原因：①該患者無肺結(jié)核病變表現(xiàn)及明顯全身結(jié)核中毒癥狀，術(shù)前診斷有一定困難。②消化道結(jié)核多侵犯回盲部，十二指腸很少累及[2]。③十二指腸結(jié)核缺乏特異性臨床表現(xiàn)，其X線表現(xiàn)亦無特異性。

鑒別診斷：①十二指腸癌。十二指腸癌癥時的腸管蠕動擴(kuò)張消失，腸腔內(nèi)可見塊狀充盈缺損及黏膜中斷現(xiàn)象，病程短、進(jìn)展快，惡病質(zhì)明顯，梗阻癥狀明顯，抗結(jié)核治療無效。②十二指腸球后潰瘍。臨床癥狀是疼痛常呈饑餓性，并與飲食密切相關(guān)，X線檢查見十二指腸球部變形并呈偏心性狹窄，局部壓痛明顯。③腸系膜動脈壓迫綜合征。臨床表現(xiàn)為飯后上腹部飽脹，繼而出現(xiàn)嘔吐，俯臥位時可見癥狀消失，X線見“筆桿征”，上端腸管呈不同程度的擴(kuò)張，蠕動功能亢進(jìn)，鋇劑通過受阻，呈“鐘擺樣”運(yùn)動。

[1]楊維良，張新晨，劉志民，等.十二指腸結(jié)核19例臨床分析[J].中華胃腸外科雜志，2003，6(4)：220-222.

[2]彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：255.