孟菲

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450000

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，而臨床藥師參與臨床科室查房已經(jīng)成為藥師工作的模式和重要內(nèi)容。目前臨床藥學(xué)在我院還處于起步階段，各醫(yī)院還沒(méi)有完善的工作模式和方法[1-2]。我院在不斷嘗試和摸索過(guò)程中形成了一套工作方法和模式，現(xiàn)就我院呼吸科臨床藥師查房的工作情況總結(jié)如下：

1 查房前的準(zhǔn)備工作

1.1 知識(shí)儲(chǔ)備

臨床藥師作為臨床和藥學(xué)的紐帶，應(yīng)同時(shí)具備兩方面的知識(shí)。在呼吸科，查房前首先要熟悉我院呼吸科常見(jiàn)病如社區(qū)獲得性肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的治療原則和方法，以及最新的治療指南。其次，要熟悉相關(guān)各項(xiàng)輔助檢查（X、CT、B超等）和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)（三大常規(guī)、生化、培養(yǎng)、病理等）以及它們的診斷、各項(xiàng)指標(biāo)的意義等。另外還要熟悉常用藥品的說(shuō)明書，藥品的藥物動(dòng)力學(xué)、用法用量、使用注意以及不良反應(yīng)等，說(shuō)明書上沒(méi)有的，需要通過(guò)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等途徑掌握相關(guān)資料。使藥學(xué)知識(shí)得到充分運(yùn)用和掌握。

1.2 熟悉患者情況

查房前熟悉患者的發(fā)病情況及院外治療情況，掌握患者的用藥史及藥物過(guò)敏史。查閱實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，重點(diǎn)了解患者是否存在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比等感染的指標(biāo)，是否進(jìn)行過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果如何，肺功能結(jié)果如何，CT檢查結(jié)果如何等。審查長(zhǎng)期醫(yī)囑，看藥品名稱、使用劑量、用法、使用療程等是否適當(dāng)。審查藥物的應(yīng)用是否具有針對(duì)性，劑量是否準(zhǔn)確、用法是否恰當(dāng)。了解病情進(jìn)展情況，審查醫(yī)師是否根據(jù)病情，調(diào)整藥物品種和劑量。對(duì)于療效不理想或存在質(zhì)疑的病例，先記錄下來(lái)，待查房過(guò)程中再和臨床醫(yī)生溝通協(xié)商。

2 醫(yī)學(xué)查房

查房是藥師深入臨床工作的主要方式之一，既是藥師面對(duì)患者、了解患者的途徑，也是使患者了解藥師這一新角色的機(jī)會(huì)[3]。所以參與查房是藥師真正接觸臨床，積累臨床用藥知識(shí)和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的一個(gè)重要過(guò)程。在查房過(guò)程中遇到問(wèn)題以及審查病例時(shí)遇到的問(wèn)題、困惑可適時(shí)地向主管醫(yī)生提出，了解醫(yī)生的用藥意圖。在查房過(guò)程中，對(duì)于初到臨床的臨床藥師，還可請(qǐng)醫(yī)師針對(duì)有關(guān)診斷、病情的處理、具體的用藥、用藥的調(diào)整、檢查和化驗(yàn)的結(jié)果解釋等多做講解，以獲取豐富的臨床知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維。掌握平常熟悉的藥品如何實(shí)際地使用于患者以及這些藥品在臨床使用過(guò)程中的具體療效如何，不良反應(yīng)發(fā)生情況如何，發(fā)生不良反應(yīng)之后如何處理等。

我院呼吸科的具體情況是患者較多，分為幾個(gè)醫(yī)療小組。臨床藥師跟隨一個(gè)醫(yī)療小組，在本治療小組內(nèi)主任醫(yī)師每周查房1次，其余時(shí)間為主治醫(yī)師查房。在有新入院的患者時(shí)，主任醫(yī)師查房。臨床藥師參與醫(yī)學(xué)查房為每周6次，查房過(guò)程中重點(diǎn)工作內(nèi)容為藥物的治療效果以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)囑變更時(shí)，新的治療方案的合理性，藥物的選擇是否得當(dāng)，用法用量是否合適，是否存在配伍禁忌等。我院呼吸科患者多為老年患者，特別需要注意藥物劑量是否超量。如在查房過(guò)程中就發(fā)現(xiàn)78歲老年男性頭孢米諾使用方法為每次2 g，每天2次，溶媒為0.9%氯化鈉溶液100 ml。根據(jù)藥品說(shuō)明書，臨床藥師就及時(shí)提醒主治醫(yī)生，對(duì)此患者頭孢米諾的使用劑量較大，且藥物濃度較高，存在使用風(fēng)險(xiǎn)。另外老年患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病，如哮喘合并前列腺增生的患者，使用抗膽堿能藥物異丙托溴銨，會(huì)加重尿潴留，臨床藥師就及時(shí)提醒主管醫(yī)生注意換用其他類別的支氣管擴(kuò)張劑。當(dāng)治療方案不恰當(dāng)時(shí)，根據(jù)所查閱的資料及掌握的藥學(xué)知識(shí)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候主動(dòng)給醫(yī)生提出，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如給予糖尿病患者選用加替沙星抗感染，由于加替沙星可導(dǎo)致血糖異常，治療方案存在不妥，將查閱的相關(guān)文獻(xiàn)及時(shí)交給醫(yī)生，醫(yī)生就容易接受并愿意修改醫(yī)囑。還有在治療過(guò)程中出現(xiàn)可疑的藥品不良反應(yīng)時(shí)，如患者訴近幾日出現(xiàn)頭昏頭痛等癥狀，醫(yī)生考慮為多索茶堿的不良反應(yīng)，咨詢臨床藥師是否需要停藥時(shí)，臨床藥師就能根據(jù)掌握的資料給醫(yī)生正確的判斷。

還有我院為中醫(yī)醫(yī)院，在治療過(guò)程中中藥的使用很普遍，使用量也較大。在制訂治療方案時(shí)，中藥之間的配伍以及與西藥的配伍都要考慮周全。由于臨床醫(yī)生藥學(xué)知識(shí)的缺乏，在這過(guò)程中臨床藥師就發(fā)揮所長(zhǎng)，及時(shí)提供藥物的配伍信息以供臨床醫(yī)生參考。

3 藥學(xué)查房

在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，要治好疾病，不僅取決于醫(yī)師的正確用藥，還與患者是否嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥有關(guān)[4]。藥學(xué)查房為藥師提供了與患者面對(duì)面交流的平臺(tái)，然而這種交流并不像門診咨詢窗口回答患者的問(wèn)題那樣簡(jiǎn)單。在門診，藥師對(duì)患者的病情不了解，回答問(wèn)題的針對(duì)性不太強(qiáng)，只能按藥理作用回答。而藥學(xué)查房，可真正做到將“面向藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦蚧颊叻?wù)”[5]。

我院呼吸科的藥學(xué)查房1周一般為2～3次，重點(diǎn)為新入院的患者以及需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者。新入院的患者一般為入院當(dāng)天或次日進(jìn)行藥學(xué)查房，重點(diǎn)為入院前的藥物應(yīng)用情況以及治療效果，還有藥物過(guò)敏史、家族史等情況。重點(diǎn)患者的藥學(xué)查房主要圍繞了解患者服藥是否正確、療程和藥效是否成正比，有無(wú)藥物相關(guān)反應(yīng)發(fā)生[6]。時(shí)間一般安排在醫(yī)學(xué)查房后，或在下午進(jìn)行。重點(diǎn)放在，①入院第2天的患者：呼吸科的患者一般靜脈用藥較多，且在入院當(dāng)天已開(kāi)始靜脈用藥。根據(jù)靜脈用藥的特點(diǎn)，快速的不良反應(yīng)多在用藥當(dāng)天發(fā)生不良反應(yīng)。故而一般在入院次日詢問(wèn)患者有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，如有發(fā)生，詳細(xì)詢問(wèn)患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及處理措施，經(jīng)處理后的轉(zhuǎn)歸情況及轉(zhuǎn)歸時(shí)間。詳細(xì)記錄并及時(shí)上報(bào)。②治療效果不理想的患者：重點(diǎn)詢問(wèn)患者的治療反應(yīng)及可能的影響因素?；颊呤欠癜磿r(shí)服藥，或生活方式、飲食習(xí)慣還有伴隨服用的藥物是否影響藥物療效等。③需要重點(diǎn)藥物監(jiān)護(hù)的患者：如長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的患者，需要重點(diǎn)詢問(wèn)患者是否存在聲音嘶啞、血糖、血壓等異常情況。當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)提醒患者注意，嚴(yán)重時(shí)反饋給臨床醫(yī)生給予適當(dāng)處理。④特殊藥物的使用方法：呼吸科所用藥物中有相當(dāng)比例的吸入用藥，對(duì)于一些患者掌握這些藥物的用法存在一定困難，且臨床醫(yī)生也無(wú)專業(yè)知識(shí)或時(shí)間給患者以正確及時(shí)的指導(dǎo)。在藥學(xué)查房時(shí)，就可以給患者面對(duì)面的指導(dǎo)，提高用藥的依從性和治療效果。⑤用藥依從性差的患者：有些患者由于對(duì)臨床醫(yī)生的不信任或?qū)λ盟幬锎嬖谝蓡?wèn)，用藥依從性很差，影響治療效果。如1例女性患者，擔(dān)心使用糖皮質(zhì)激素會(huì)變胖，就私自停用吸入激素。還有患者認(rèn)為治療效果不理想，就擅自加大藥物劑量，這些均影響治療效果。在藥學(xué)查房時(shí)，就能耐心給患者講解，消除患者的用藥顧慮，提高用藥依從性。

4 查房后處理

查房結(jié)束后，將查房經(jīng)過(guò)、藥物咨詢內(nèi)容和建議等詳細(xì)記錄下來(lái)，對(duì)重點(diǎn)患者建立藥歷，結(jié)合患者的病情分析醫(yī)師的用藥情況，這樣既可以盡快熟悉、判斷化驗(yàn)檢查項(xiàng)目和結(jié)果，了解疾病譜、各科室的用藥習(xí)慣、疾病治療前后體征和生理指標(biāo)的改變，同時(shí)也容易發(fā)現(xiàn)一些不合理用藥問(wèn)題。對(duì)不合理用藥問(wèn)題及藥物咨詢方面的內(nèi)容及時(shí)查閱相關(guān)資料，并以文字的形式寫成書面材料，第2天交給臨床醫(yī)生，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通交流。

5 小結(jié)

臨床藥師參與查房，對(duì)保障臨床安全、合理用藥具有重要意義，不僅不影響正常的療效秩序，還會(huì)使醫(yī)、藥、患三者之間結(jié)合得更為緊密。藥師查房分為兩種：跟隨醫(yī)生查房和自行查房。這兩種方式哪一種更合適，目前尚無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法，各有優(yōu)點(diǎn)，互為補(bǔ)充[6]，就筆者所參加的臨床實(shí)踐來(lái)看，這兩種方式缺一不可，可以在廣大臨床藥師不斷摸索和完善過(guò)程中得到發(fā)揚(yáng)。

[1]倪江洪,宋小駿,謝學(xué)建.臨床藥師查房模式探討[J].中國(guó)藥房,2008,19(12):633-635.

[2]張虹,華旭東.全方位開(kāi)展臨床藥師查房工作[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(11):107.

[3]王卓,胡晉紅,楊樟衛(wèi),等.藥師定點(diǎn)深入臨床5年來(lái)的工作和體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2002,2(3):152-155.

[4]李惠新.淺析臨床藥師查房模式[J].中外醫(yī)療,2008,20:118.

[5]Model standards of practice for Canadian pharmacists.National Aemeiation of Phnmuley Regulatory Authorities[S].Aeeess date:12 November 2002．

[6]黃壽和.臨床藥師查房時(shí)遇到常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)技巧[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(7):650-651．