杜 樺，樊 欣，馮 雪

河南省開封市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科重癥加強病區(qū)，河南開封 475000

重癥腦卒中患者最突出的特點是意識障礙、感覺和運動功能障礙，致使吞咽困難，但腸道消化吸收功能正常。早期、合理給予重癥腦卒中患者有效的腸內營養(yǎng)支持可避免繼發(fā)性腦細胞水腫，減少腦組織不可逆損害，預防感染、防止細菌內毒素移位、減少并發(fā)癥，促使病情的好轉，降低病死率。我院神經(jīng)內科ICU 2008年10月～2010年5月對32例不能經(jīng)口進食的危重患者采用復爾凱螺旋形鼻胃空腸管盲插法進行腸內營養(yǎng)（EN）支持治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)內科ICU 2008年10月～2010年5月收治重癥腦卒中患者32例，本組均為不能經(jīng)口進食、胃排空障礙需經(jīng)鼻空腸管EN支持治療的患者，其中，男17例，女15例；年齡31～76歲，平均53.5歲。原發(fā)病為腦出血15例，大面積腦梗死13例，格林巴利綜合征2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，重癥肌無力1例。

1.2 方法

1.2.1 鼻空腸管的選擇 采用復爾凱螺旋型鼻腸管（由聚氨酯材料制成），長度145 cm，外徑3.3 mm，管道前端有4個側孔，管道前端約23 cm段形成直徑約3 cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，具有記憶功能。

1.2.2 評估患者 觀察患者有無顱內壓增高現(xiàn)象，如：頭痛、惡心、嘔吐，因置管過程中刺激咽喉部神經(jīng)易導致腦疝或呼吸驟停，待生命體征穩(wěn)定后再行置管。置管前首先聽診肺部的痰鳴音，清除口鼻分泌物，吸盡氣道內痰液，提高置管成功率、降低置管后的感染率。

1.2.3 置管前用藥（使用胃動力藥物）置管前10 min靜脈注射胃復安10 mg[1]或置管前靜脈注射紅霉素500 mg[2]。

1.2.4 置管方法 患者進入神經(jīng)內科ICU后24 h內將螺旋型鼻腸管按常規(guī)方法置入胃腔。具體方法：患者取半臥位或仰臥位，頭部抬高30°，測量鼻腸管插入長度（鼻尖－耳垂－胸骨劍突），標記好測量長度在鼻腸管上的位置，向鼻腸管腔內注入20 ml無菌生理鹽水將引導鋼絲插入鼻腸管內，并將導絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，用無菌生理鹽水濕潤導管頭，然后將管道從鼻腔緩慢插入，插至標記長度時向管道內注氣10 ml，聽診確定到達胃腔，然后將引導鋼絲撤出管腔25 mm繼續(xù)送導管25 mm，于鼻腔外管道20 cm處用膠布固定于耳垂下方，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)，觀察管道移行情況。

1.2.5 置管后用藥 插管后當天自患者鼻空腸管內注入大黃液（大黃30 g泡水150 ml），50 ml/次 ，分為3次鼻飼，以增加患者胃腸蠕動，促使鼻腸管通過幽門進入十二指腸和空腸[3]。

1.2.6 置管后判斷鼻腸管通過方法 24 h后可經(jīng)管端注入20 ml氣體，聽診到臍周氣過水聲＞胃部氣過水聲時判斷導管尖端通過幽門；24 h后可采用pH試紙測試酸堿度：經(jīng)導管注食端注入20 ml溫開水，再注入20 ml空氣，停頓30 s后抽吸管腔，如抽不到液體則判斷導管頭通過幽門；抽到液體時測pH值，pH值＞5判定通過，pH值≤5時判定未通過；在患者置入鼻腸管72 h后進行腹平片檢查作為判斷導管尖端通過幽門。

1.3 置管后的護理

1.3.1 鼻空腸管留置的固定 用3M無紡布膠貼固定耳垂下方，患者煩躁時可給予保護性約束。各班護士進行鼻空腸管面部膠貼更換及留置管深度、管道標識的交接，并在特護記錄單上記錄（首次置管具體時間及深度，接班時鼻空腸管的深度、通暢及固定情況）。

1.3.2 鼻飼注食的注意事項 加強巡視，經(jīng)常檢查鼻空腸管外露的長度，注意有無滑脫、移動、扭曲；將患者床頭抬高35°～40°，以患者耐受為宜；每次注食前應確認鼻空腸管的位置及管道是否通暢。

1.3.3 輸注腸內營養(yǎng)液時注意事項 護理人員在為患者輸注腸內營養(yǎng)液時應嚴格掌握好“三度”（適宜的濃度、速度、溫度）；腸內營養(yǎng)液濃度應從低到高，劑量由少到多，速度從慢到快的原則；輸注速度由20～40 ml/h開始，每24小時增加10～20 ml/h，逐漸增加速度至 80～100 ml/h，3～5 d內 24 h總量達1 500～2 000 ml，根據(jù)患者耐受的情況采用鼻飼泵隨時調整速度和用量；輸注營養(yǎng)液的溫度為37～42℃，夏季室溫下直接輸入，冬季可用輸液增溫器進行輔助加溫；腸內營養(yǎng)液單次用量的懸掛輸注時間不超過9 h（例：百普力500 ml以60 ml/h的泵度，在9 h內輸注完畢）；每日更換輸注管道，管道接頭處應保持無菌；營養(yǎng)液開啟后立即使用，如暫不輸注時需保存于4℃左右冰箱內，時間不超過24 h。

1.3.4 對患者的觀察指標 密切觀察患者病情和生命體征的變化，動態(tài)監(jiān)測血電解質、動脈血氣、血糖等；定時監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；準確記錄24 h出入量；觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；并注意觀察皮膚黏膜的彈性、皮下脂肪的厚度，定期測體重，做好營養(yǎng)評估。

1.4 預防與處理并發(fā)癥

1.4.1 腹瀉是最常見的并發(fā)癥 發(fā)生腹瀉的原因多與營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度、營養(yǎng)液被污染或低蛋白血癥導致的腸黏膜水腫等有關。當患者發(fā)生腹瀉時應仔細分析原因后對癥處理。

1.4.2 導管堵塞是使用鼻空腸管EN過程中最常見的并發(fā)癥之一 因鼻飼空腸管的管腔內徑細、置管時間長、輸注營養(yǎng)液的濃度較高、輸注速度慢、管飼中自管腔注入的藥物碾磨不細、注藥后未及時沖洗管腔致使藥物沉渣積淀于管壁等因素有關。禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物，輸注營養(yǎng)液時每2小時給予溫開水30～50 ml沖管，發(fā)現(xiàn)阻力大隨時沖洗。經(jīng)鼻空腸管注入藥物時，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免堵塞導管。若導管堵塞可用溫開水行“壓力沖洗”和“負壓抽吸”交替進行，同時用手反復捏擠留置鼻空腸管鼻腔外部分，并調整患者的體位，可以解決大多數(shù)阻塞。

1.4.3 誤吸和反流在小腸營養(yǎng)中較少發(fā)生 護理過程中應嚴密觀察，防止反流誤吸的發(fā)生。輸注營養(yǎng)液時要注意喂養(yǎng)管的位置，應用鼻飼泵進行連續(xù)輸注；盡量保持患者的半臥位或將患者床頭抬高 35°～40°，翻身側臥以 25°～45°為宜。 當出現(xiàn)誤吸時立即停止輸注，使患者側臥位或頭偏向一側，迅速清除氣道、口鼻內吸入液體，同時胃腸減壓，防止進一步反流，及時報告醫(yī)生。

2 結果

26例患者鼻空腸管一次置管成功通過幽門；6例X線攝片示鼻腸管仍在胃內，通過胃鏡的引導通過幽門。營養(yǎng)支持過程中3例因輸注能全素發(fā)生腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度和降低濃度后癥狀緩解；5例發(fā)生管道堵塞，給予溫開水行“壓力沖洗”和“負壓抽吸”后緩解。腸內營養(yǎng)時間為19～60 d（平均38.5 d）。20例患者病情好轉可經(jīng)口進食將鼻空腸管拔除，9例患者長期留置鼻空腸管，定期更換，3例患者死亡。

3 討論

通過對32例重癥腦卒中患者經(jīng)鼻腸管行EN的觀察，盲插法放置鼻腸管行EN治療具有操作方便、安全、患者易于耐受、減少反流和誤吸并發(fā)癥等優(yōu)點。當危重患者病情相對穩(wěn)定、消化道功能漸恢復時，盡早啟用腸內營養(yǎng)作為危重患者較佳選擇途徑。因重癥腦卒中患者往往咳嗽無力、胃腸動力差、易出現(xiàn)胃內容物反流誤吸，導致吸入性肺炎增加。螺旋形鼻腸管管徑細，刺激小，吸收效果好，不易引起腹脹、腹瀉、反流，誤吸，有利于肺部感染的控制，適用于長期喂養(yǎng)及胃動力差的重癥腦卒中患者[4]。加強對喂養(yǎng)管、但在操作過程中護理人員應注意營養(yǎng)液輸注的護理和鼻空腸管的管理，嚴密觀察護理，保證EN支持的順利進行，可降低病死率，提高搶救成功率。

[1]Lord LM,Weiser-Maimone A,Pulhamus M,et al.Comparison of weighted vs unweighted enteral feeding tubes for efficacy of transpyloric intubation[J].JParenter enteral Nutr,1993,17(3):271-273.

[2]劉建祖,郭玉芳,邱雪蓮.紅霉察促進術后腸蠕動能力的稿床觀察[J].中國藥物與臨床,2007,7(3):212-213.

[3]楊建東,景炳文,陳德昌.大黃對粘膜屏障的影響[J].中國中醫(yī)急癥,1998,7(3):131.

[4]劉鳳淑,董亞麗.腦卒中管飼病人的護理[J].當代護士,2004,11(2):34-35.