汪志忠，黎紅華，武 強(qiáng)，吳 非，徐志鵬，林 瑯，楊 梅

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430070

心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）約占缺血性腦卒中的15%,心源性腦栓塞患者大多病情重且易發(fā)生再次栓塞，致殘率及致死率高。其診斷主要根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)，大部分患者很難找到栓子證據(jù)。心電圖、超聲心動(dòng)圖、頭顱CT及磁共振可協(xié)助臨床診斷[1]。因此早期明確診斷，及時(shí)采取有力措施干預(yù)病情發(fā)展，防止復(fù)發(fā)顯得尤其重要?，F(xiàn)將我院2004年1月～2010年8月收治的心源性腦栓塞病例100例總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2010年8月我院收治的心源性腦栓塞病例100例，其中，男53例，女47例；年齡14～98歲，其中60歲以上患者68例；心臟瓣膜病21例，非心臟瓣膜病79例；有高血壓病史48例，糖尿病病史27例，高血脂病史14例，冠心病病史41例，心梗病史11例，冠脈支架置入7例，擴(kuò)張型心肌病18例，肥厚型心肌病9例，甲亢心臟病5例，腦出血2例，復(fù)發(fā)腦栓塞5例。發(fā)病前堅(jiān)持服用抗栓藥物48例，其中華法林10例，阿司匹林38例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)意識(shí)清楚62例，昏迷8例，昏睡9例，嗜睡5例，言語(yǔ)障礙39例，偏癱78例，偏身感覺(jué)障礙28例，凝視麻痹10例。

1.3 影像表現(xiàn)

1.3.1 心電圖 100例患者均行心電圖檢查，其中心房纖顫84例，占84%，非心房纖顫16例，占16%，其中頻發(fā)房性、室性早搏10例，陣發(fā)性室速3例，房撲3例。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖 100例患者均行超聲心動(dòng)圖檢查，風(fēng)心病21例，占21%；二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣不同程度返流78例，占78%；房室擴(kuò)大65例，占65%；瓣膜贅生物形成11例，占11%；附壁血栓13例，占13%；二尖瓣脫垂6例，占6%；感染性心內(nèi)膜炎8例，占8%。

1.3.3 CT 100例均行頭顱CT檢查，其中CT未見(jiàn)明顯異?；騼H見(jiàn)腦萎縮表現(xiàn)的有31例，占31%。上述31例行MRI的DWI檢查，均表現(xiàn)為高信號(hào)。43例提示大面積低密度病灶，占43%。26例提示小面積低密度病灶，占26%。

1.3.4 MRI 100例行MRI檢查，其中大面積腦梗死76例，占76%，其中單葉栓塞中顳葉大面積病灶5例，額葉大面積病灶2例；累及多葉病灶中顳額頂葉40例，顳額頂枕葉11例，顳額葉2例，顳頂葉6例，頂枕葉4例，所有病例中伴滲血8例。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 對(duì)100例心源性腦栓塞患者既往史、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI進(jìn)行分析。

1.2.2 治療方法 給予脫水、保護(hù)腦細(xì)胞、抗自由基、改善循環(huán)等治療，具有抗凝治療指征的給予抗凝治療，并積極治療并發(fā)癥。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組100例病例均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然起病，局灶性神經(jīng)功能障礙迅速達(dá)高峰；②有心源性栓子來(lái)源，經(jīng)心臟查體、普通心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房顫或陣發(fā)性房顫、房撲；③腦梗死經(jīng)CT和MRI檢查證實(shí)[2]。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸

至患者出院或在院死亡當(dāng)天，好轉(zhuǎn)73例，占73%（73/100）；其中遺留不同程度言語(yǔ)障礙、偏側(cè)肌力4級(jí)以下者68例，占68%（68/100）。 死亡 27 例，占 27%（27/100），其中，21 例因腦水腫、腦疝形成，中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，4例肺部感染致周圍性呼吸循環(huán)衰竭死亡，2例死于下消化道大出血。

2.2 出血性轉(zhuǎn)化

本組100例中有23例，占23%，在治療過(guò)程中發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，其中21例頭顱MRI提示為累及多葉大面積梗死，1例為顳葉梗死，1例為小腦、腦干梗死。復(fù)查頭顱CT提示在原有低密度灶上出現(xiàn)高信號(hào)影，診斷為出血性腦梗死。

3 討論

心源性腦栓塞（CCE）是指心臟內(nèi)的附壁血栓隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。引起腦栓塞的病因很多，包括心源性和非心源性兩種，心源性最常見(jiàn)，占腦栓塞病因的60%～70%。約75%的心源性栓子栓塞于腦部。引起心源性腦栓塞的常見(jiàn)疾病有心房顫動(dòng)、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病等。其中心房纖顫是心源性腦栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，有研究表明高達(dá)40%的心源性腦栓塞與潛在的心臟來(lái)源的栓子有關(guān)，心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生率是普通人群的5.6～17倍[4]。心房顫動(dòng)可分為瓣膜病心房顫動(dòng)（如風(fēng)心病，約占20%）、非瓣膜病心房顫動(dòng)（如心梗、心衰、心肌病、甲亢等，約占70%）。非瓣膜病心房纖顫是心源性腦栓塞的最常見(jiàn)原因[1]。其中在著名的Framingham Heart Study中，風(fēng)濕性心臟病患者的腦卒中危險(xiǎn)性為年齡匹配對(duì)照組的17倍，為風(fēng)濕性房顫患者的5倍[5]，F(xiàn)erro[6]和Vemmos等[7]研究表明非瓣膜病心房顫動(dòng)是心源性卒中最常見(jiàn)的原因，特別是75歲以上的老人約占65%。左心房的附壁結(jié)構(gòu)具有一定的收縮性，發(fā)生心房顫動(dòng)后收縮性降低，血流緩慢淤滯，導(dǎo)致附壁血栓形成，栓子脫落引起腦栓塞。

有報(bào)道心源性腦栓塞的發(fā)生率占腦卒中的15%~30%，國(guó)內(nèi)尚有一項(xiàng)“腦血管意外180例尸檢資料的臨床病理分析”研究表明，它的比例接近60%[8]。本組病例行普通心電圖和（或）動(dòng)態(tài)心電圖檢查，提示心房纖顫84例，占84%；超聲心動(dòng)圖檢查，風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴心房纖顫21例，占21%；非風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴心房纖顫63例，占63%；驗(yàn)證了心房纖顫是引起心源性腦栓塞最常見(jiàn)的原因。對(duì)腦栓塞患者聯(lián)合行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查是診斷和鑒別診斷心源性腦栓塞的主要方法。

本組100例中有23例發(fā)生腦栓塞后出血性腦梗死，其中，21例頭顱MRI提示為累及多葉大面積梗死，1例為顳葉梗死，1例為小腦、腦干梗死，占整個(gè)心源性腦栓塞的23%（23/100），占其中大面積梗死的 30.3%（23/76），由于本組病例尚有77例病例經(jīng)治療后未出現(xiàn)明顯癥狀加重表現(xiàn)，出院前未復(fù)查頭顱CT，故實(shí)際發(fā)生出血性梗死的病例可能更多。國(guó)內(nèi)外報(bào)道出血性腦梗死占大面積腦梗死的30%～70%。有研究表明大面積腦梗死是出血性腦梗死最危險(xiǎn)的因素之一[9]，而出血性腦梗死最常見(jiàn)病因是心源性腦栓塞，約占70%。梗死后血管損傷和血流再灌注是導(dǎo)致出血性腦梗死的重要原因，具體發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為：栓子遷移和閉塞血管再通，遠(yuǎn)端血管由于已發(fā)生缺血壞死，在血壓的作用下破裂出血；側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，引起梗死周圍點(diǎn)狀和片狀滲血及出血；新生毛細(xì)血管，腦梗死幾天后，毛細(xì)血管增生活躍，容易與軟腦膜血管的側(cè)支發(fā)生溝通，尚未成熟的新生血管出現(xiàn)滲血[10]。梗死后腦水腫越重，占位效應(yīng)越明顯，越容易發(fā)生出血性腦梗死，出血量也越大，病情越重。本組23例出血性腦梗死中，11例腦疝，5例出血破入腦室死亡?？鼓?、溶栓治療是出血性腦梗死的易發(fā)因素，故應(yīng)慎重，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），定時(shí)復(fù)查CT、MRI調(diào)整治療方案。

心源性腦栓塞大多病情重，且易發(fā)生再次栓塞，有研究表明，應(yīng)用華法林預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中，可使血栓栓塞性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)相對(duì)減少68%，對(duì)有危險(xiǎn)因素（腦卒中或TIA發(fā)作史、瓣膜性心臟病、高血壓、糖尿病、左心房擴(kuò)大等）的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)接受華法林抗凝治療，并建議將INR維持在2.0～3.0。國(guó)內(nèi)的房顫患病率和血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率不低，但是抗栓藥物（抗血小板聚集及抗凝）的應(yīng)用比例較低，故應(yīng)加強(qiáng)教育，只要定期、按時(shí)監(jiān)測(cè)INR，華法林仍是安全有效的。另有研究表明，對(duì)于心源性腦卒中患者是否立刻行常規(guī)抗凝治療尚未得到可靠的臨床證據(jù)證實(shí)[7]。此組病例研究表明心源性腦栓塞急性期因易發(fā)生出血性腦梗死，宜堅(jiān)持個(gè)體化原則慎用抗凝治療。

總之，心源性腦栓塞是因?yàn)樾穆墒СＫ?，心房纖顫是引起心源性腦栓塞的最常見(jiàn)原因，非瓣膜病心房顫動(dòng)約占63%。心源性腦栓塞具有致殘率、死亡率高的特點(diǎn)。心源性腦栓塞MRI病灶累及多葉，76%為大面積梗死。心源性腦栓塞易發(fā)生出血性梗死，預(yù)后差。應(yīng)盡早根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)，聯(lián)合心臟彩超等檢查早期診斷并采取有力治療措施改善預(yù)后，應(yīng)定期復(fù)查CT、MRI、INR，適時(shí)調(diào)整治療方案減少出血性腦梗死發(fā)生。此外應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者的健康教育，著重預(yù)防心源性腦栓塞的發(fā)生。

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