李晨陽
黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū),黑龍江哈爾濱 150000
多層螺旋CT在原發(fā)性膽囊癌診斷中的價值
李晨陽
黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū),黑龍江哈爾濱 150000
目的:探討研究多層螺旋CT檢查對膽囊癌的診斷價值。方法:回顧性分析我院2002年2月~2010年3月收治的66例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的膽囊癌多層螺旋CT(MSCT)平掃增強及口服膽囊造影的表現(xiàn)。結(jié)果:腫塊型12例,結(jié)節(jié)型9例,壁厚型8例,全部增強后腫塊明顯強化,密度均勻或不均,出現(xiàn)乳頭狀或不規(guī)則型充盈缺損9例,直接侵犯肝臟4例,肝內(nèi)膽管擴張4例,肝門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例,合并膽結(jié)石16例。結(jié)論:MSCT軸位及三維成像從多角度、多方位觀察更直觀顯示病變及膽囊的立體結(jié)構(gòu)、分型及擴散范圍,為臨床治療和手術(shù)帶來了很大的幫助。
多層螺旋CT;膽囊癌;鑒別診斷
膽囊癌在影像上大體表現(xiàn)為四種類型:膽囊壁增厚型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、團塊型和膽囊頸型。膽囊增厚可分為局限型和彌漫型,局限型主要表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則或偏心增厚,內(nèi)緣凹凸不平,彌漫型主要表現(xiàn)為大部或全部膽囊壁不規(guī)則增厚[1]。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為自膽囊壁上的結(jié)節(jié)或腫塊突入腔內(nèi),增強后結(jié)節(jié)明顯強化。團塊型實際上是腔內(nèi)結(jié)節(jié)型的進一步發(fā)展,是乳狀生長的晚期膽囊癌表現(xiàn),膽囊窩被不規(guī)則軟組織腫塊所占據(jù),幾乎都有鄰近肝實質(zhì)的侵犯及其他鄰近器官浸潤粘連。膽囊頸型較為少見,當(dāng)腫塊較小時就出現(xiàn)膽囊頸阻塞增大,與膽囊頸結(jié)石嵌頓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽囊頸管、原發(fā)性膽管癌等的表現(xiàn)很相似[2]。本文筆者根據(jù)我院2002年2月~2010年3月收集經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊癌病例66例進行多層螺旋CT檢查分析,總結(jié)如下:
本文資料根據(jù)我院2002年2月~2010年3月收集經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊癌病例66例。其中,男28例,女38例,男女比例為 1∶1.3;年齡最小 42 歲,最大 74 歲,平均(57.4±4.2)歲;臨床癥狀:皮膚鞏膜黃染33例,右上腹不適疼痛17例,無明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)25例。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史者16例,右上腹觸及腫塊者4例,66例患者均行CT掃描和增強掃描。
采用美國GE公司LightSpeed VCT64層螺旋CT掃描機。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺300mg/ml,常規(guī)行平掃加三期動態(tài)增強掃描,注射流速3.5~5.0 m/s,每千克體積1.5~2.0ml。動脈期采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描,門靜脈期(50~60 s),延時掃描(85~90 s),<1 cm 或可疑病灶追加延遲掃描。重建層厚1.0mm,層距0.6mm,病變區(qū)行冠狀位、矢狀位及軸位0.625mm重建。使用美國GE Hispeed NX/I雙層螺旋CT機,掃描層厚及層距均為7~10mm,全部病例均作平掃加增強掃描,增強采用CT專用高壓注射器,經(jīng)肘靜脈團注非離子型造影劑(碘海醇),速度 2~3ml/s,總量 100ml,注射造影劑后分別行動脈期(25~30 s),門脈期(60~70 s)和延遲期(5 min)3期掃描,常規(guī)仰臥位,掃描范圍自膈頂至髂棘上緣,對病變感興趣區(qū)加3~5mm薄層掃描。CT掃描均采用PHILILSSR7000螺旋CT機。平掃層厚和層距10 mm,興趣區(qū)采用5mm減薄放大掃描。9例增強掃描,歐乃派克100m l,2~3m l/s靜脈高壓注射,均采用5~10mm掃描。
本組66例患者出現(xiàn)直接征象29例,其中12例患者膽囊區(qū)呈低、等混雜密度腫塊,邊緣呈分葉狀,且影像模糊,膽囊腔不同程度縮小或者消失,增強后呈低密度為主伴斑片狀,且腫塊各期不均勻。8例患者膽囊壁局部或全部呈不規(guī)則增厚,內(nèi)壁褶皺,囊腔縮小,肝膽分界消失,病變動脈期強化明顯,門脈期、和延遲期呈持續(xù)強化,其密度高于正常膽囊及肝臟。本組9例腔內(nèi)腫塊呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀,腫塊由內(nèi)壁向腔內(nèi)生長且密度均勻,膽囊壁局部或全部呈不規(guī)則增厚、僵硬,增強掃描動脈期強化明顯,門脈期、和延遲期呈持續(xù)強化。
本組66例患者出現(xiàn)間接征象37例,其中合并膽囊炎、膽囊結(jié)石16例。侵犯肝臟4例。影像下膽囊區(qū)底肝臟出現(xiàn)不規(guī)則形的低密度區(qū),強化不明顯,與膽囊腫塊間分界不清。另外出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移6例,表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)均勻低密度類圓形影,增強效應(yīng)不明顯。出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張4例,出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例,表現(xiàn)為肝門區(qū),胰頭周圍,腹主動脈旁的10~20mm結(jié)節(jié)影,增強后強化不明顯。
膽囊癌的CT征象:膽囊壁增厚,腔內(nèi)有腫塊,囊壁強化,合并結(jié)石,淋巴結(jié)增大,肝直接腫瘤侵蝕,膽管擴張以及遠(yuǎn)處肝轉(zhuǎn)移、腫瘤腹內(nèi)播散和腹水。在CT像中,正常的膽囊壁厚為1~2 mm,超過3 mm屬于異常。膽囊癌轉(zhuǎn)移,最常見是肝方葉直接侵蝕和膽囊床周圍腫瘤浸潤,示境界不清的低密度區(qū),增強后肝浸潤灶明顯強化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增大多在膽囊周圍,常與原發(fā)的膽囊癌腫聚結(jié)成團,展示腫塊在膽囊區(qū),界限不清。胰周或腹主動脈周圍淋巴結(jié)增大亦不少見。伴有并發(fā)癥的膽囊炎CT表現(xiàn):膽囊增大,密度增高,伴有窄的低密度帶或“暈”圍繞膽囊,境界模糊不清[3]。在組織學(xué)上是膽囊壁水腫,晚期為膽囊周圍積膿,但其輪廓清楚,膽囊腔存在,非實性腫塊密度,增強后以上征象更為明確。膽管癌的CT表現(xiàn):膽管癌最常見的部位是總膽管上端至肝門左右肝膽管處。其次是局限于膽囊管交界處的膽管。橫斷面CT示梗阻以上膽管明顯擴張,擴張膽管“環(huán)”影改變較突然,顯示不規(guī)則變細(xì),用薄層掃描可示軟組織腫塊,增強后有輕微強化[4]。多數(shù)病例無明確的腫塊影多為硬型膽管癌。壁增厚型的浸潤癌與慢性膽囊炎有時鑒別較為困難。當(dāng)全周性增厚的膽囊壁的厚度相對較薄時(平均5mm),并且呈均勻強化時,可考慮為慢性膽囊炎。當(dāng)膽囊壁明顯增厚,并且可見部分不規(guī)則的隆起時,如隆起部增強時有強化,應(yīng)考慮膽囊癌的可能。黃色肉芽腫性膽囊炎在影像上表現(xiàn)為明顯的膽囊壁增厚,而且多為不規(guī)則增厚,增強時不均勻強化,膽囊與肝臟、十二指腸境界不清,膽囊窩可見不均勻的強化和增大的淋巴結(jié),炎性反應(yīng)明顯時,可出現(xiàn)與周圍組織的粘連,易被誤認(rèn)為癌浸潤。該病既往(1~6個月)有結(jié)石嵌頓引起的膽囊炎發(fā)作史,對于診斷有重要意義。CT增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)是本病的特征,應(yīng)與膽囊癌相鑒別。息肉主要應(yīng)與隆起型膽囊癌進行鑒別。膽囊隆起性病變的大小與癌的關(guān)系較為密切,隨直徑增大癌的幾率增加,一般把超過1.0 cm或1.5 cm作為癌的指標(biāo)。另一個有價值的征象是隆起基底部的形態(tài),有蒂的Ⅰp型多為良性或為早期癌,廣基的Ⅰs型幾乎都是癌,而且基底部越寬,惡性的可能性越大,浸潤深度越深。
[1]Yamamoto H,Hayakawa N,Kitagawa Y,et al.Unsuspected gall bladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2005,12:391-398.
[2]王向明,黃文鑫.雙期多層螺旋CT對膽囊癌診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2008,24(8):1062-1065.
[3]Yeh CN,Jan YY,Chen MF.Management of unsuspected gallbladder carcinoma discovered duringor following laparoscopic cholecystectomy[J].Am Surg,2004,70:256-258.
[4]潘文倩,艾紅.膽囊癌的超聲診斷價值[J].中國超聲診斷雜志,2002,3(10):757-758.
R735.8
B
1673-7210(2011)03(b)-145-02
2010-11-02)