曹清華，汪清香，馮 云

九江學(xué)院附屬都昌醫(yī)院，江西都昌 332600

非脫垂子宮陰式與腹式全子宮切除術(shù)式的臨床比較

曹清華，汪清香，馮 云

九江學(xué)院附屬都昌醫(yī)院，江西都昌 332600

目的：探討非脫垂陰式全子宮切除術(shù)與腹式全子宮切除術(shù)二種手術(shù)方式利弊。方法：將非脫垂陰式全子宮切除術(shù)組80例，與同期指征相近的經(jīng)腹子宮全切除術(shù)組80例進(jìn)行分析比較，兩組手術(shù)情況進(jìn)行對照分析。結(jié)果：腹式組較陰式組平均手術(shù)時間長（P＜0.05），平均出血量較陰式組稍多（P＜0.05），陰式子宮切除術(shù)后疼痛較輕、肛門排氣時間短、術(shù)后發(fā)病率低、住院時間短、腹部無瘢痕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果較好，值得推廣和應(yīng)用。

非脫垂子宮；全子宮切除術(shù)；陰式子宮切除；腹式子宮切除

子宮切除術(shù)是婦科最常見手術(shù)之一。臨床上有腹式子宮全切術(shù)、陰式子宮全切術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)。隨著子宮切除手術(shù)臨床廣泛開展，腹式全子宮手術(shù)在很多醫(yī)院都在進(jìn)行。盡管三種子宮切除術(shù)之間并不相互排斥，每種方法都有自己的特征及優(yōu)缺點(diǎn)。自1813年德國的Langenbeck首次報(bào)道陰式子宮切除術(shù)以來，已近二百年時間。但是在早期的醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，陰式子宮切除術(shù)并不被很多醫(yī)學(xué)工作者接納，甚至被人斥為殘忍、魯莽、不人道[1]。然而，近幾十年的大量事實(shí)表明，當(dāng)三種方法都可行時，陰式子宮切除術(shù)具有最好的結(jié)果[2-7]。因此國外有專家認(rèn)為，在同等條件下，若能實(shí)施陰式手術(shù)，應(yīng)盡量以實(shí)施陰式手術(shù)為宜。隨著近年來醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，特別是麻醉、輸血和監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷完善和微創(chuàng)概念廣泛被引入婦科領(lǐng)域，陰式子宮切除術(shù)開始得到認(rèn)可。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（transvaginal hysterectomy，TVH）仍然多用于子宮脫垂患者[8]；而對于非脫垂的子宮病變，因手術(shù)視野小、技術(shù)難度大、操作不如經(jīng)腹方便，故臨床上未得到廣泛的應(yīng)用。隨著手術(shù)方法和手術(shù)器械的改進(jìn)與更新以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提高，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的適應(yīng)證也在不斷拓寬，非脫垂大子宮（10孕周）已不再成為TVH的絕對禁忌證。本文就此有關(guān)兩種手術(shù)方式的選擇進(jìn)行探討，分析各自的利弊，以便臨床上更好地為患者選擇合適的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2001年1月～2008年12月行非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)組80例。與同期指征相近的經(jīng)腹子宮全切除術(shù)組80例進(jìn)行分析。兩組均有經(jīng)陰道足月分娩史，平均年齡（44±2.55）歲。疾病種類：子宮肌瘤、子宮腺肌病、嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血等，兩組均術(shù)前排除了惡性腫瘤、闊韌帶肌瘤等，兩組患者年齡、疾病種類、子宮大小、子宮活動度資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及B超檢查證實(shí)為非脫垂子宮，并行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變，無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

手術(shù)方法兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.1 陰式全子宮切除術(shù)組 持續(xù)硬膜外麻醉后取頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。窺視下宮頸鉗夾住宮頸前后唇，向子宮膀胱間隙、宮旁及子宮直腸間隙注入1∶1 200腎上腺素鹽水稀釋液，以減少滲血；插入金屬導(dǎo)尿管辨別膀胱溝，在膀胱溝下方約0.3 cm繞宮頸環(huán)形切開陰道壁；分離膀胱、宮頸、直腸間隙達(dá)膀胱腹膜返折處、子宮直腸凹陷處；緊貼宮頸鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)骶、主韌帶；將宮頸盡量向外牽拉，向兩側(cè)擴(kuò)開膀胱腹膜返折，探查子宮附件及盆腔粘連情況；近子宮峽部靠子宮鉗夾子宮動脈主干及子宮動脈上行支，切斷、雙重縫扎；用固有韌帶鉤形鉗鉤取卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，切斷、縫扎；檢查各殘端無滲血，予以絲線間斷縫腹膜數(shù)針，給予1號可吸收性連續(xù)縫合陰道壁后置入一碘伏紗條（24 h后取出），插入留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 腹式全子宮切除術(shù)組 按傳統(tǒng)式腹式子宮切除術(shù)步驟操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，并進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹式子宮全切除術(shù)組和陰式全子宮切除術(shù)組手術(shù)時間分別為（96.0±11.8） min、（72.0±12.6）min；兩組術(shù)中出血量分別為（215.0±57.6） ml、（140.00±43.5） m l；術(shù)后肛門排氣時間（31.2±5.8） h、（11.6±7.4） h；術(shù)后住院時間（7.5±1.5） d、（3.5±1.0） d。兩組組以上4類指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰道全子宮切除術(shù)組：術(shù)后3個月復(fù)查陰道殘端，78例無線頭及肉芽生成，愈合良好，患者陰道分泌物正常；腹式子宮全切除術(shù)組：術(shù)后3個月復(fù)查陰道殘端，76例無線頭及肉芽生成，愈合良好，患者陰道分泌物正常。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。78例成功完成陰式全子宮切除術(shù)中2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無膀胱、輸尿管、腸管損傷等并發(fā)癥，均于24～48 h拔除尿管，無一例發(fā)生術(shù)后尿潴留。對比數(shù)據(jù)表明，陰式全子宮切除術(shù)組術(shù)后疼痛較輕、肛門排氣時間短、術(shù)后發(fā)病率低、住院時間短、腹部無瘢痕，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

傳統(tǒng)的腹式子宮切除術(shù)術(shù)野暴露好，操作方便，不易損傷周圍臟器，已為臨床廣泛應(yīng)用；但其中手術(shù)創(chuàng)面大，易干擾腹腔臟器，腸粘連發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)觀念的普及和深入，陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)原則，對胃腸道干擾小，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛輕，體表不留瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后發(fā)病率低及住院時間短，近年來呈現(xiàn)出取代部分腹式子宮切除術(shù)和部分腹腔鏡子宮切除術(shù)的趨勢；其缺點(diǎn)是手術(shù)視野小，暴露和操作困難，容易損傷鄰近臟器等缺點(diǎn)。非脫垂子宮陰式全切除術(shù)在國內(nèi)外廣泛開展，但在基層醫(yī)院報(bào)道不多。因此能否成功完成陰式子宮切除術(shù)并有效避免手術(shù)并發(fā)癥主要與手術(shù)者技術(shù)的熟練程度、手術(shù)適應(yīng)證的正確把握及某些特殊器械的配備有關(guān)。借助器械切除子宮附件使術(shù)中操作難度明顯降低，簡化了操作步驟，減少了副損傷，明顯減少了術(shù)中出血量及縮短了手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)更快，達(dá)到了微創(chuàng)的目的。我院80例手術(shù)中78例成功完成陰式全子宮切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無膀胱、輸尿管、腸管損傷等并發(fā)癥。隨著手術(shù)方法和手術(shù)器械的改進(jìn)與更新以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技巧的提高，陰式子宮切除術(shù)的發(fā)展與推廣得到了必要的條件，尤其進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)外科將成為婦外科發(fā)展的一個主流，它能最大限度地減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，是婦外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。經(jīng)陰道子宮手術(shù)是利用陰道這一天然孔穴進(jìn)行全子宮切除術(shù)，具有對盆腹腔臟器干擾少、腹壁無切口、損傷小、恢復(fù)快、住院時間短、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)今發(fā)達(dá)的社會經(jīng)濟(jì)形態(tài)和日益提高的生活水平需求，尤其能滿足廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生和病患對于手術(shù)無痛微創(chuàng)的高追求，具有廣泛的社會效益和推廣價(jià)值。

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Clinical comparison of transvaginal and transabdom inal hysterectomy of non-prolapsed uterus

CAOQinghua,WANGQingxiang,FENGYun
Duchang Hospital Affiliated of Jiujiang University,Jiangxi Province,Duchang 332600,China

Objective:To investigate advantages and disadvantages of transvaginal and transabdominal hysterectomy of non-prolapsed uterus.Methods:Clinical data of transvaginal hysterectomy of non-prolapsed uterus in 80 patients and transabdominal hysterectomy in 80 patients with similar indications were analyzed,the operation situation of two groups were compaired.Results:The average operation time abdominal group was longer than vaginal group(P＜0.05),the average blood loss of vaginal group was slightlymore than abdominal group(P＜0.05);In vaginal hysterectomy group,the postoperative pain was less,anal exhaust time was short,rate of postoperativewas low patients,hospital stay was shorter,and with no abdominal scar.There was a significant difference between the two groups.Conclusion:The clinical application effect of vaginal hysterectomy is better,it isworthy of promotion and application.

Non-prolapsed uterus;Panhysterectomy;Transvaginal hysterectomy;Transabdominal hysterectomy

R713.4+2

B

1673-7210（2011）03（b）-139-02

曹清華，女，副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科副主任。

2010-06-23）