韓 羽

大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)乘風(fēng)醫(yī)院，黑龍江大慶 163411

以頭暈為首發(fā)癥狀主動(dòng)脈夾層1例

韓 羽

大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)乘風(fēng)醫(yī)院，黑龍江大慶 163411

目的：探討主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致頭暈的發(fā)病原因、治療方法。方法：就我院具體臨床病例1例，根據(jù)患者的主訴進(jìn)行探討分析。結(jié)論：在臨床診療時(shí)要認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)的多樣性，避免誤診、漏診的發(fā)生。

主動(dòng)脈夾層；頭暈

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥，病變范圍變化較大，可涉及身體不同部位，臨床表現(xiàn)多變，只有密切觀(guān)察病情變化，才能做出正確的診斷，本例患者僅有頭暈表現(xiàn)，極易誤診、漏診，特報(bào)道如下：

1 一般資料

患者，女，57歲，因“頭暈1天”于2010年8月11日入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律治療，平時(shí)血壓在150～170mm Hg/80～95mm Hg之間。入院前1 d因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)頭暈，無(wú)惡心及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙。經(jīng)休息、含服硝苯地平片頭暈持續(xù)不緩解，就診于我院。入院查體：血壓170/90mm Hg，神志清楚，精神不振，呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)紺，雙肺無(wú)啰音，心律齊，心率82次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音，四肢肌力正常，無(wú)病理反射；心電圖示竇性心律，正常心電圖；腦CT無(wú)異常。初步診斷為高血壓病，給予降壓對(duì)癥治療，頭暈無(wú)改善，血壓無(wú)明顯下降，偶然測(cè)量雙上肢血壓發(fā)現(xiàn)相差30mm Hg，疑診主動(dòng)脈夾層，先給予超聲心動(dòng)檢查結(jié)果提示不排除主動(dòng)脈夾層，行64排CT主動(dòng)脈造影檢查，MIP、CPR重建觀(guān)察提示：降主動(dòng)脈起始部至左側(cè)髂外動(dòng)脈中段管腔呈雙腔影，破口位于降主動(dòng)脈起始部，橫徑約7mm，破口與左鎖骨下動(dòng)脈相距約2.73 cm，真腔較小，真腔最小層面約位于左心房層面，最小橫徑約9mm，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部、腹腔干起始部、腸系膜上下動(dòng)脈起始部均輕度受累，左腎動(dòng)脈位于假腔，未顯影，右腎動(dòng)脈形態(tài)正常。明確診斷為主動(dòng)脈夾層、高血壓病。2010年8月16日患者行主動(dòng)脈帶膜支架植入術(shù)，造影后測(cè)量主動(dòng)脈直徑24mm，破口距左鎖骨下動(dòng)脈10mm，置入28～157 mm Cook胸主動(dòng)脈支架，在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處釋放支架。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，無(wú)頭暈等不適主訴。

2 討論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是多種因素作用下導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血液滲入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種嚴(yán)重心血管急癥。具有起病急，進(jìn)展快的特點(diǎn)。如不能早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，病死率極高，25%以上患者在發(fā)病24 h內(nèi)死亡，50%以上于1周內(nèi)死亡，75%以上于1個(gè)月內(nèi)死亡，90%以上1年內(nèi)死亡[1]。其中，高血壓是主要病因。主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生胸背部撕裂樣疼痛，但由于本病受累部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)多變，病情復(fù)雜，容易導(dǎo)致誤診、漏診，張新超等[2]報(bào)告16例AD患者，僅半數(shù)有胸痛表現(xiàn)，所以要了解疼痛并非主動(dòng)脈夾層所必備，在診斷上要認(rèn)識(shí)并重視該病的不典型情況，掌握患者某些較特殊癥狀、體征及相關(guān)的檢查，可及早確診減少誤診。本例患者癥狀極不典型，無(wú)胸痛表現(xiàn)，僅有頭暈發(fā)作，CT檢查可見(jiàn)夾層累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部，考慮頭暈是由于椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)段，向上穿第6～1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，分支分布腦和脊髓。其受累即可出現(xiàn)頭暈等供血不足表現(xiàn)，但由于僅部分受累，尚未引起截癱、失語(yǔ)等更加嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主動(dòng)脈夾層患者夾層血腫阻塞動(dòng)脈分支，造成一側(cè)肢體脈搏減弱消失，血壓降低，而對(duì)側(cè)血壓升高或正常[3]，導(dǎo)致四肢血壓和脈搏不對(duì)稱(chēng)，雙上臂血壓差別大于20mm Hg。因此，在臨床診療過(guò)程中，遇到高血壓患者，出現(xiàn)頭暈等腦供血不全表現(xiàn)，尤其是血壓升高程度與臨床表現(xiàn)不相符，要考慮到有主動(dòng)脈夾層可能性。注意監(jiān)測(cè)血壓，最好常規(guī)檢查雙上肢血壓，觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，這對(duì)于防止誤診、漏診很重要。在診斷方面，更多依賴(lài)影像學(xué)檢查，目前主要影像學(xué)檢查有超聲心動(dòng)圖、CT和MRI，各有其優(yōu)勢(shì)?？筛鶕?jù)病情具體情況選擇或聯(lián)合應(yīng)用。其中超聲心動(dòng)圖可在床邊進(jìn)行，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可作為篩選手段，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可進(jìn)一步行CT、MRI檢查或主動(dòng)脈造影，避免誤診、漏診的發(fā)生。在治療方面，近年來(lái)內(nèi)科介入治療，特別是主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)已取得了良好的效果[4]。

[1]Von kodolitsch Y,Aydin MA,Loose R,et al.Predictors of aneurysm formation afrer sugery of aortic coarctation[J].Amcoll Cardiol,2002,39(4):617-624.

[2]張新超,溫偉,金錦花,等.16例主動(dòng)脈夾層的急診臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2005,25(9):685-686.

[3]楊發(fā),劉雪梅,方俊平,等.主動(dòng)脈夾層的早期診斷與首診誤診分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(10):1089-1090.

[4]Lonn L,Delle M,Falkenberg M,et al.Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections[J].JCard Surg,2003,18(6):539-544.

R543.1

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1673-7210（2011）03（b）-121-01

2010-09-03）