李海燕，劉彩鳳，王立紅

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的護(hù)理

李海燕，劉彩鳳，王立紅

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

目的：從護(hù)理角度探討環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)術(shù)后功能康復(fù)方法，加速患者康復(fù)，提高其術(shù)后生存質(zhì)量。方法：回顧性分析我院2000年1月～2009年2月收治的9例喉癌患者，對(duì)其行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)，分析其術(shù)后飲食，發(fā)音及呼吸功能的康復(fù)情況。結(jié)果：9例患者全部恢復(fù)發(fā)音功能，全部拔除氣管套管，分別于術(shù)后12～22 d開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，開(kāi)始均有不同程度的誤吸，多能適應(yīng)；隨訪6個(gè)月～3年，死亡2例。結(jié)論：經(jīng)過(guò)精細(xì)的護(hù)理，并配合醫(yī)師做好心理疏導(dǎo)及功能康復(fù)指導(dǎo)，大部分聲門(mén)上水平喉部分切除術(shù)后患者的喉功能得以康復(fù)，以健康的心態(tài)面對(duì)人生，有效地提高其術(shù)后生存質(zhì)量。

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)；喉腫瘤；護(hù)理

喉癌患者在術(shù)前大都認(rèn)為頭頸部手術(shù)具有很大的破壞性，患者因生理功能改變而導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)具有應(yīng)用廣泛、手術(shù)方法簡(jiǎn)單規(guī)范，且易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)已經(jīng)成為喉癌功能外科發(fā)展趨勢(shì)[1]。筆者通過(guò)對(duì)我院2000年1月～2009年2月收治的9例喉癌患者施行該術(shù)，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將手術(shù)操作與護(hù)理工作總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2000年1月～2009年2月收治的9例喉癌患者，均為男性，年齡43～73歲。全部患者為喉鱗癌Ⅰ～Ⅲ級(jí)，平均住院天數(shù)為23 d。所有患者均于術(shù)后第7～42天拔除氣管套管，平均拔除氣管套管天數(shù)為17 d；所有患者均在術(shù)后第14～30天拔除鼻飼管?；颊咝g(shù)后均完全恢復(fù)了喉功能，術(shù)后發(fā)音情況令人滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②一般情況差不宜手術(shù)者；③適用于喉部分切除術(shù)者；④喉癌累及頸椎、頸動(dòng)脈鞘或皮膚（相對(duì)）。

1.2 方法

全麻插管后，患者取仰臥位，墊肩放置頭圈。常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。自舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口，分離頸深筋膜淺層，沿正中切開(kāi)，暴露甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及甲狀腺峽部。緊貼氣管正中前壁，分離甲狀腺峽部，沿甲狀軟骨外側(cè)分離胸骨甲狀肌，夾持其上端，靠近甲狀軟骨切斷，結(jié)扎。再分離甲狀舌骨肌，夾持其下端，切斷并結(jié)扎。暴露甲狀軟骨翼板，用單齒拉鉤牽拉甲狀軟骨翼板向?qū)?cè)，沿甲狀軟骨翼板后緣縱行切開(kāi)筋膜，將附著于甲狀軟骨上角的咽縮肌，用扁桃體剝離器分離，并切斷、結(jié)扎。用血管鉗從上方將甲狀軟骨大角頂起，使甲狀軟骨上角游離，可用線剪將其切斷。取血管鉗套住上角根部向?qū)?cè)下方牽拉，使喉體松動(dòng)。沿甲狀軟骨上緣，于舌甲膜偏外側(cè)分離出喉上動(dòng)脈，將其切斷、結(jié)扎。切斷氣管的部位一般位于環(huán)狀軟骨下緣與氣管最上緣間，切面略成前低后高的斜面。從口腔內(nèi)拔出氣管套管，迅速?gòu)臄嚅_(kāi)氣管切口處重新插入另一氣管套管，并打氣。用10號(hào)縫線將套管固定于頸前皮膚上。繼續(xù)切斷氣管環(huán)，將喉體兩側(cè)余下的肌肉、韌帶、軟組織等一一游離，切開(kāi)，將喉體完整取出?？p合切口：造口完成后，術(shù)腔兩側(cè)放置橡皮引流條，或用負(fù)壓引流管，引流管需固定。皮膚清毒后，依次縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚?；颊咔逍押?，可自主呼吸時(shí)，更換氣管套管，插入金屬10號(hào)套管，使用敷料、繃帶加壓包扎傷口。術(shù)中注意呼吸通暢，防止甲狀腺出血，不要?jiǎng)兤蒲什筐つ?，特別是在剝甲狀軟骨上角時(shí)，因此處與咽壁接近，黏膜又較薄，所以操作應(yīng)小心，不要將黏膜剝斷，如剝破，應(yīng)立即修補(bǔ)縫合[2-3]。腫瘤侵及杓會(huì)厭襞或跨聲門(mén)癌時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除部分梨狀窩[4]。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后監(jiān)護(hù)

禁食，鼻胃管胃腸減壓24～48 h，此時(shí)每天應(yīng)補(bǔ)液3 000ml生理需要量，手術(shù)當(dāng)中可不補(bǔ)鉀，第2日可補(bǔ)鉀10%氯化鉀30ml。48 h后鼻飼流質(zhì)飲食1～2周。10 d左右經(jīng)口進(jìn)食。拔胃腸管前1 d可試進(jìn)食流質(zhì)，若無(wú)食物外漏，次日可將鼻飼管拔去。每日更換敷料，注意有無(wú)咽部感染象，引流管于術(shù)后48 h拔除。頸部縫線7 d拆除。氣管造口縫線于10 d后拆除。術(shù)后數(shù)天，氣管口周圍皮膚有些紅腫是常見(jiàn)的現(xiàn)象，多會(huì)逐漸消退。若傷口有較明顯炎癥，除應(yīng)用抗生素外，可采取提前拆線，延遲拔去引流條及增加換藥次數(shù)等措施。若傷口處有少量唾液漏出時(shí)，可用繃帶加壓包扎，繼續(xù)鼻飼飲食，?？捎稀３Ｒ?guī)氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，隨時(shí)吸除氣管內(nèi)、口內(nèi)分泌物，氣管內(nèi)滴入抗生素液，霧化吸入，Bid，防止氣管套管脫出及干痂形成。另外靜脈應(yīng)用足量有效抗生素預(yù)防感染。

2.2 一般護(hù)理

術(shù)后要注意患者采用墊高枕部偏頭側(cè)位，密切注意觀察患者的呼吸情況，避免發(fā)生呼吸困難，其原因主要是氣管套管位置偏移、套管內(nèi)分泌物堵塞、頸部血腫壓迫氣管、縱隔氣腫及氣胸等。同時(shí)還要注意觀察頸部傷口的引流物。精確地記錄出入液量，以便保持患者水、電解質(zhì)平衡，特別注意術(shù)后堵管和拔管的操作問(wèn)題，堵管順利即可拔除氣管套管，恢復(fù)呼吸功能，并早期鼓勵(lì)患者發(fā)聲鍛煉。頸部傷口愈合后經(jīng)試進(jìn)食成功后即可拔除鼻飼管，首先要克服誤咽以恢復(fù)正常的吞咽功能，誤吸與進(jìn)食嗆咳與喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、進(jìn)食體位有關(guān)[5-6]。由于此癥為暫時(shí)性并發(fā)癥，所以應(yīng)了解發(fā)生原因，指導(dǎo)患者先進(jìn)食較黏稠的食物，少量多餐，逐步適應(yīng)。初試進(jìn)食時(shí)，應(yīng)采用糊狀的半固體軟食，避免進(jìn)食流質(zhì)，同時(shí)囑患者在做吞咽動(dòng)作時(shí)，頭部盡可能地前傾后慢慢地咽下，經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的功能鍛煉后方能克服。

2.3 心理護(hù)理

喉癌患者術(shù)前普遍存在憂慮心理，消除患者的憂慮和恐懼；對(duì)術(shù)后一時(shí)拔管困難的患者，筆者認(rèn)真地為他們分析拔管困難的原因，以及治療措施的針對(duì)性，解除其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

2.4 導(dǎo)管的護(hù)理

套管堵塞一般由于內(nèi)套管清洗不及時(shí)，空氣干燥、吸痰不利、分泌物較黏稠等造成分泌物逐漸積累而導(dǎo)致。套管堵塞時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)迅速囑其平臥，拔出內(nèi)套管，如有結(jié)痂，則考慮心源性呼吸困難，立即通知醫(yī)師，進(jìn)行處理。脫管的原因是外套管系帶過(guò)松及術(shù)后劇烈咳嗽。頸短、粗的患者尤其容易發(fā)生。一旦脫出，立即用無(wú)菌鉗插入切口撐開(kāi)氣管，將消毒的套管重新安放，避免發(fā)生意外。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.5.1 頸部感染 為全喉切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，如控制不及時(shí)可形成咽瘺，多由咽部分泌物感染傷口，咽黏膜縫合時(shí)張力過(guò)大及頸部有死腔、積血等引起。術(shù)后有高熱、頸部疼痛、皮膚紅腫等，為感染的征象。應(yīng)拆除部分縫線，放出膿液，用抗生素沖洗，放引流，加強(qiáng)換藥并調(diào)換抗生素。如有咽瘺形成，經(jīng)換藥多可愈合，較大咽瘺不能自行愈合者可手術(shù)修補(bǔ)。

2.5.2 出血 只要術(shù)中妥善止血，術(shù)后多不出血，氣管內(nèi)有少量血液，可吸去或咳出；傷口處滲血不止，可用繃帶加壓止血，若出血不止且較多，應(yīng)打開(kāi)傷口，檢查出血原因，給予結(jié)扎止血。出血多因感染或血管結(jié)扎線脫落，或止血不徹底引起。出血較輕者可以壓迫止血，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)探查止血。

2.5.3 咽瘺 此并發(fā)癥較常見(jiàn)，主要是術(shù)前放療、術(shù)后感染所致，全喉切除術(shù)后嘔吐也被認(rèn)為是咽瘺發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。預(yù)防術(shù)后早期嘔吐是減少咽瘺發(fā)生的有效措施。一旦發(fā)生，則應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，注意防止事物污染咽瘺口并勤換藥。咽瘺患者絕大部分能自行愈合，無(wú)須術(shù)后修補(bǔ)。

3 討論

在喉癌手術(shù)過(guò)程中，并發(fā)癥的出現(xiàn)是難免的。通過(guò)積極科學(xué)的護(hù)理可以起到預(yù)防作用，并最大限度地減少不良影響。并發(fā)癥的護(hù)理是喉癌手術(shù)后護(hù)理工作的一項(xiàng)重點(diǎn)。并發(fā)癥的發(fā)生有一定的必然性，與患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣、情緒等有關(guān)，也與病室清潔度有關(guān)。經(jīng)過(guò)對(duì)喉癌圍術(shù)期患者的護(hù)理，無(wú)一例由于出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致不良后果。

[1]陳亦兵,劉文香,臧宇家.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(23):175.

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