陳志敏，邵迎新

湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院，湖北黃岡 438000

橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)治療研究進展

陳志敏，邵迎新

湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院，湖北黃岡 438000

橋本甲狀腺炎又叫慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，也是甲狀腺功能減退癥（甲減）的最主要病因。多見于女性，發(fā)展緩慢，常無特殊感覺，易漏診。診斷主要是依據(jù)甲狀腺腫大、甲減、甲狀腺自身抗體陽性，伴甲狀腺結節(jié)者應行甲狀腺穿刺細胞學檢查，以判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性質。妊娠期橋本甲減能影響胎兒腦發(fā)育，導致后代智力低下，臨床上應引起足夠的重視。西藥常規(guī)采用甲狀腺激素替代治療，中醫(yī)藥辨證治療在縮小甲狀腺腫大，預防甲狀腺結節(jié)形成以及消除甲狀腺結節(jié)方面療效良好。

橋本甲狀腺炎；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎；自身免疫性甲狀腺炎；甲狀腺功能減退；診斷；中西醫(yī)治療

隨著生活、工作節(jié)奏的加快，環(huán)境和個體免疫功能的改變，自身免疫性甲狀腺疾病包括毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves）和自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率逐年增高，很多資料顯示已接近或超過糖尿病的發(fā)病數(shù)[1]。橋本甲狀腺炎（HT，橋本?。┯址Q慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，屬于自身免疫性甲狀腺疾病，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一。由于其甲狀腺組織內有大量的淋巴細胞浸潤，也稱為自身免疫性甲狀腺炎。在美國HT是最常見的甲狀腺疾病，發(fā)病率為3%～4%[2]。日本女性的發(fā)病率為1%～2%，國內的發(fā)病率資料報道不多。隨著我國實行普遍食鹽碘化，碘攝入量增加導致HT的發(fā)病率顯著增加。多年以來，國內外學者對HT進行了廣泛深入的研究，下面就中西醫(yī)結合防治HT的研究現(xiàn)狀綜述如下：

1 HT的癥狀體征

本病90%以上發(fā)生于女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程較長，常無特殊感覺，當出現(xiàn)甲狀腺腫大時，平均病程已達2～4年。90%患者的甲狀腺呈對稱的彌漫性腫大，10%患者甲狀腺萎縮。病因可能是甲狀腺被淋巴細胞浸潤形成Askanazy細胞所致[3]。甲狀腺腫常常是HT的標志，通常是逐漸發(fā)生的，可在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。有時甲狀腺迅速腫大，當伴有疼痛和壓痛時，和亞急性甲狀腺炎相似。一些患者特別是有纖維變類型者在首次見到時表現(xiàn)是甲減。本病甲狀腺腫一般為中度大小，質地硬，容易隨吞咽時活動，表面光滑或細沙粒感，也可呈大小不等的結節(jié)，一般與周圍組織無粘連。臨近組織如氣管、食管和喉返神經(jīng)可受壓，常有咽部不適感，10%～20%患者有頸部壓迫感或隱痛。

HT早期的臨床表現(xiàn)并不典型，或與其他甲狀腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，大致可分為以下臨床類型：①橋本甲亢，有甲亢表現(xiàn)，即Graves病與橋本病合并存在，也可相互轉化，患者有甲亢表現(xiàn)和實驗室檢查結果。②假性甲亢，有甲亢癥狀，但甲狀腺功能正常。③兒童型，約占兒童甲狀腺腫40%以上，多見于9～13歲。甲狀腺功能大部分正常，甲狀腺抗體滴度較低，易誤診為非毒性或青春期甲狀腺腫大。部分出現(xiàn)甲減的患者可能影響生長發(fā)育。④伴發(fā)甲狀腺腫瘤，常表現(xiàn)為孤立性結節(jié)，抗體滴度較高，病理學顯示結節(jié)部分為甲狀腺瘤或癌，其余部分為橋本甲狀腺炎。⑤伴發(fā)其他自身免疫性疾病，HT可伴發(fā)腎上腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、1型糖尿病、性功能減退、惡性貧血、重癥肌無力、自身免疫性肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑥橋本腦病，本病嚴重而罕見，其病因有爭論，但肯定與自身免疫有關[4]。

2 HT診斷標準

實驗室檢查和輔助檢查：①甲狀腺功能，20%HT是甲減，5%為甲亢，大多數(shù)HT甲狀腺功能正常。本病為慢性進行性，最終隨甲狀腺破壞而出現(xiàn)甲減。②抗甲狀腺抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）明顯增高。③甲狀腺超聲，甲狀腺呈彌漫性病變，低回聲區(qū)域（或多發(fā)、不均）或甲狀腺結節(jié)。④甲狀腺細胞穿刺抽吸細胞學檢查（FNAB），濾泡細胞嗜酸性變特征改變，見漿細胞、巨細胞，背景有較多淋巴細胞浸潤[5]。

臨床上依據(jù)以下幾點確診：①甲狀腺腫大或伴結節(jié)。②臨床表現(xiàn)典型，TGAb或TPOAb陽性。③臨床表現(xiàn)不典型，需高滴度的抗體測定，即TGAb、TPOAb用放免法測定，連續(xù)2次大于60%。④有甲亢，TGAb、TPOAb持續(xù)存在半年以上。⑤必要時考慮FNAB或手術活檢檢查，F(xiàn)NAB有確診價值。 6超聲檢查對診斷有一定意義[4]。

3 HT西醫(yī)治療

橋本甲減者，長期用甲狀腺激素（L-T4）替代治療。L-T4從50～100μg逐漸增量至100～200μg，至TSH水平降至正常。劑量調整因人而異，老年或心臟病患者L-T4從12.5～25.0μg較小量開始，緩慢增量。橋本甲亢者，一般不主張抗甲狀腺藥物治療，若用，以小劑量、短程，密切復查甲狀腺功能，對癥治療可用心得安，不用131Ⅰ級治療及手術治療。以下情況可考慮行手術：高度懷疑是惡性病變或伴發(fā)腫瘤壓迫（尤其是氣管）明顯，或藥物治療無法改善合并Graves病反復發(fā)作者。術后隨訪復查甲狀腺功能，注意及時替代治療。

中華醫(yī)學會內分泌分會編寫的2008年 《中國甲狀腺疾病診治指南》慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診治指南，不主張全身應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，建議局部治療。原理是應用糖皮質激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內部的免疫炎癥反應。方法：每次每側甲狀腺葉內部注射地塞米松5 mg，每周1～2次，連續(xù)5～10次為1個療程，可用2～3個療程。優(yōu)點是操作簡便，副作用小，避免全身糖皮質激素應用的副作用。

HT患者妊娠期的治療：雖然甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb的陽性與妊娠結果的關聯(lián)性仍充滿爭議，但是甲減對胎兒發(fā)育和后代智力的影響已經(jīng)得到確認。值得注意的是，HT患者輕度甲減包括亞臨床甲減癥狀輕微或沒有臨床癥狀，且這些癥狀易與妊娠反應相混淆，容易漏診，而輕度甲減能夠導致胎兒腦發(fā)育異常和后代智力水平下降。所以，建議在妊娠早期對有甲狀腺疾病危險因素的婦女要積極篩查甲狀腺功能，對妊娠期亞臨床甲減的婦女進行L-T4干預治療[6]。對于TGAb、TPOAb陽性者，目前幾乎沒有任何安全有效的干預方法，但對于亞臨床甲減TSH升高者的干預則容易有效。美國內分泌學會于2007年頒布的 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》中建議在妊娠前3個月血清TSH濃度應維持在2.5 m IU/L以下。妊娠期TSH理想值為0.4～2.0 m IU/L，建議用L-T4替代治療，以維持TSH的目標水平為2.5 m IU/L以下，這也適用于擬妊娠的婦女，即用L-T4干預，預先達到TSH小于2.5m IU/L的目標水平，然后妊娠[7]。

4 HT的中醫(yī)辨證治療

依據(jù)HT的特征表現(xiàn)，如甲狀腺腫大及咽部不適感，歸屬于中醫(yī)“癭瘤”范疇。中醫(yī)藥治療癭瘤的歷史源遠流長，歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗。如唐代孫思邈在《千金要方》中記載了羊的甲狀腺治療癭瘤，我國目前市面上的甲狀腺片仍然是豬牛羊的甲狀腺所制成的。明代陳實功 《外科正宗·癭瘤論》中提出“癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。中醫(yī)學認為，該病與體質、情志和飲食水土有關。長期精神抑郁，情志不暢，致肝氣郁結，氣滯血瘀，郁而化火，灼津成痰，循肝經(jīng)挾痰挾瘀結于頸部而致頸腫；或先天稟賦不足，后天調攝不當，飲食水土失宜，致脾虛失運，痰濕內生，痰瘀互結而病。病程遷延日久，正氣耗傷，陰損及陽，則見脾腎陽虛諸癥。總之，該病涉及肝、脾、腎三臟，病機關鍵在于肝郁氣滯，脾失健運，脾腎陽虛，氣血瘀滯，其主要病理產(chǎn)物和致病因素是氣滯、痰凝、血瘀，以氣、痰、瘀三者合而為患。常見證型有：肝郁氣滯型，治以疏肝理氣，消腫散結，用丹梔逍遙散或柴胡疏肝散加減[8]。脾虛痰濕型，治以健脾利濕，豁痰散結，用補中益氣湯或參苓白術散加減[9]。脾腎陽虛型，治以益氣健脾，溫陽補腎，用真武湯、陽和湯或右歸丸加減[10]。痰結血瘀型，治以化痰祛瘀，消癭散結，用桃紅四物湯合二陳湯加減[11]。與西藥甲狀腺激素、糖皮質激素治療相比，中醫(yī)治療HT具有一定的優(yōu)勢[12]。主要是通過調節(jié)臟腑功能，調整陰陽氣血平衡，糾正自身免疫功能紊亂而達到治療目的。

5 問題與展望

目前認為本病為遺傳因素和多種內外環(huán)境因素影響的自身免疫性甲狀腺病，可在同一家族中的幾代人中發(fā)生，促使本病中甲狀腺損壞的機制尚未闡明。目前尚無針對病因的治療方法，主要是提倡低碘飲食，有報道L-T4可降低甲狀腺抗體水平，但尚無證據(jù)說明可阻止病情進展。根據(jù)甲狀腺破壞程度可分為：早期甲狀腺功能正常，僅TGAb、TPOAb陽性，以后發(fā)展為亞臨床甲減，最終發(fā)展成甲減[5]。公認的治療方法為L-T4替代治療，但存在以下幾個問題：

標準化L-T4治療存在的問題：大多數(shù)HT患者對標準化L-T4治療有較好的效果，但有部分患者盡管血清甲狀腺激素和TSH水平在正常參考值范圍內，仍有一些臨床癥狀持續(xù)存在，如記憶力下降、體重增加、疲勞、胃脹痛、身體笨重等[13]?？赡苁翘娲委煹哪繕耸鞘顾薪M織中甲狀腺激素水平達到正常水平，但目前在臨床實踐中只能檢測到外周血清的甲狀腺激素水平[14]。中醫(yī)藥通過辨證論治，整體調節(jié)臟腑功能，調整全身陰陽氣血平衡，消除L-T4替代治療后的臨床癥狀效果明顯。我們認為可能是通過中醫(yī)藥干預后，修復了受損的甲狀腺，提高了全身各組織對甲狀腺激素的敏感性。

HT伴發(fā)甲狀腺結節(jié)的問題：HT的特征是甲狀腺腫大，長期的甲狀腺腫最終都會形成甲狀腺結節(jié)。普通人群中甲狀腺結節(jié)發(fā)病率為4%，在一般人群中用高分辨率超聲檢查約50%可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)[15]。臨床上我們常常對甲狀腺結節(jié)患者作進一步檢查，以診斷（或排除）HT，評估結節(jié)的良惡性。因為HT一直被認為與甲狀腺癌的發(fā)病率密切相關[16]，HT合并甲狀腺癌發(fā)病率高，是一種具有惡性潛能的病變[17]。目前西藥沒有治療甲狀腺結節(jié)藥物，主要是通過病史、體征、超聲檢查、FNAB以評估結節(jié)的良惡性，惡性手術治療，良性結節(jié)隨診觀察[18]。中醫(yī)藥治療癭瘤（甲狀腺腫或結節(jié)）已有一千多年的歷史，歷代醫(yī)家已積累了大量的經(jīng)驗。我們建議對于HT患者及早運用中藥干預，消除甲狀腺腫，預防甲狀腺結節(jié)的形成。對于已形成結節(jié)的患者，通過辨證，加用豁痰散結、活血化痰之劑，以縮小或消除結節(jié)[19]。

HT免疫調節(jié)的問題：近年來，許多學者嘗試進行了一些從調節(jié)免疫紊亂的角度處理這一疾病的基礎和臨床研究。如白細胞介素-10、干擾素、單抗、環(huán)孢素A、糖皮質激素、硒劑、他汀類藥物等，但這些免疫調節(jié)療法尚缺乏大樣本前瞻性循證醫(yī)學依據(jù)[4]。HT屬自身免疫性疾病，其發(fā)生和發(fā)展與神經(jīng)內分泌及免疫系統(tǒng)之間的相互作用密切相關，中醫(yī)藥在糾正免疫功能紊亂，調整神經(jīng)內分泌與免疫系統(tǒng)之間的相互作用具有一定的優(yōu)勢[20]，值得進一步研究探討。

綜上所述，中醫(yī)中藥在治療HT方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有良好的療效和實用價值，希望醫(yī)藥界對中醫(yī)藥治療HT進行臨床實驗研究，使中醫(yī)藥治療HT的機制進一步明確。

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R736.1

A

1673-7210（2011）03（b）-009－03

陳志敏（1959.9-），男，副主任醫(yī)師，本科學歷；研究方向：中西醫(yī)結合防治內分泌疾病及心血管疾病。

2010-12-29）