蔡同甲

急性腦血管疾病中比較多發(fā)的是急性腦梗死，該病病死率較高，存活者多有偏癱、構音障礙等后遺癥。溶栓是治療急性腦梗死的首選治療，但眾多禁忌證和嚴格的時間窗使其應用受到很大局限。2009年4月—2011年3月以尤瑞克林與依達拉奉聯(lián)用治療急性腦梗死，效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入急性腦梗死患者共122例。來自2009年4月—2011年3月華山醫(yī)院靜安分院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。隨機分為治療組與對照組。治療組61例，男39例，女22例，年齡65.34±11.40歲；高血壓病42例，糖尿病26例，脂代謝紊亂40例；病變位置：腦葉（皮層及皮層下）28例，基底節(jié)區(qū)25例，腦干6例，小腦2例，其中多發(fā)梗死8例。對照組患者61例，男37例，女24例，年齡66.79±13.46歲；高血壓病44例，糖尿病27例，脂代謝紊亂39例；病變位置：腦葉（皮層及皮層下）29例，基底節(jié)區(qū)23例，腦干7例，小腦2例，其中多發(fā)梗死10例。兩組的性別、年齡構成比及入組時美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分（NIHSS）、病灶部位等資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 122例病例均為神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死住院患者。符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準［1］，且同時滿足下列標準：年齡40歲～85歲；發(fā)病時間＜48h；頭顱MRI或CT檢查排除急性腦出血的存在。排除標準：神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）＜4分或＞18分；以往有腦腫瘤及其他腦部病變者；嚴重心功能不全、ALT升高（＞60U/L）、肌酐（SCr）升高（＞正常值1.5倍）；6個月內(nèi)患出血性疾病或有出血傾向者；過敏體質(zhì)者；癡呆及精神病患者；發(fā)病后已進行溶栓治療者。

1.3 治療方法 對照組予依達拉奉注射液0.03g加入生理鹽水100mL中靜脈輸注，2次/日，共14d。治療組予尤瑞克林注射液0.15PNA溶解于生理鹽水100mL中靜脈輸注，1次/日；依達拉奉注射液0.03g加入生理鹽水100mL靜脈輸注，2次/日，持續(xù)14d，治療組禁用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。兩組其他治療相同，包括應用腸溶阿司匹林（100mg/d）或氫氯吡格雷（75mg/d）、他汀類等藥物治療。

1.4 療效評定標準 記錄兩組患者用藥前后NIHSS評分。采用全國第四屆腦血管病學術會議通過的《臨床療效判定標準》［2］進行評定?；救荷窠?jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：神經(jīng)功能缺損評分減少18～45%，生活能自理；無效：神經(jīng)功能缺損評分減少17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分減少；死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS14.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。檢驗標準α＝0.05。

2 結 果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度評分 治療前對照組與治療組NIHSS評分分別為8.08分±4.44分，7.70分±3.34分（P＞0.05）；在治療后14d，兩組 NIHSS評分分別為4.87分±4.06分，4.13分±2.98分，評分均較治療前明顯改善（P＜0.01），治療組評分明顯低于對照組（P＜0.05），提示治療組對改善神經(jīng)功能缺損優(yōu)于對照組。

2.2 臨床總有效率 治療14d后，治療組基本痊愈8例，顯著進步28例，進步20例，無效4例，惡化1例，死亡0例，總有效率91.8%。對照組基本痊愈6例，顯著進步20例，進步21例，無效13例，惡化1例，死亡0例，總有效率77.0%?？ǚ綑z驗結果提示，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 安全性 治療組禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑，并控制尤瑞克林在最初15min內(nèi)靜脈輸液速度［3］，因此本組患者中無低血壓的發(fā)生。1例患者靜脈輸注尤瑞克林過程中出現(xiàn)心悸，調(diào)慢滴速后好轉，未停止用藥。對照組1例患者用藥后1周出現(xiàn)血清鉀下降，予對癥補鉀治療后恢復正常，未停止用藥。

3 討 論

在急性腦梗死的治療中，早期溶栓治療雖然能使血管再通，減少梗死體積，挽救瀕臨壞死的腦細胞，但溶栓治療時間窗短且還存在溶栓成功率低和相對較高的出血風險及眾多禁忌證等諸多因素的影響［4］。2009年美國能及時溶栓的患者也不到6%。因此，對于失去溶栓機會的急性腦梗死的患者治療關鍵是盡早恢復缺血區(qū)腦組織的血供，搶救缺血半暗帶的腦組織，促進側支循環(huán)形成，抑制血栓繼續(xù)形成［5］。

尤瑞克林是從男性尿液中提取精制的一種由238個氨基酸組成的絲氨基酸蛋白質(zhì)，分子量約43kDa。尤瑞克林即組織型激肽原酶Ⅰ，在血漿中能催化激肽原水解，產(chǎn)生胰激肽。胰激肽選擇性地使缺血半暗帶區(qū)的微小動脈擴張，改善腦組織微循環(huán)，減少腦梗死體積［6］。并能促進損傷部位血管的再生［7，8］促進腦梗死后神經(jīng)干細胞的增殖、遷移，并分化為成熟神經(jīng)元［9］。

近年來的研究表明，過氧化氫自由基通過氧化脂質(zhì)細胞膜等方式參與腦梗死后的病理生理過程，引發(fā)繼發(fā)性腦組織損傷［10］。依達拉奉是二甲基苯基吡唑酮的代謝物，能抑制OH－及OH－依賴性及OH－非依賴性脂質(zhì)過氧化，縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的面積［11］；減少Caspase－3陽性表達率，阻斷神經(jīng)元凋亡的信號轉導通路，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡［12］；抑制腦血管痙攣，使藥物本身容易到達缺血半暗帶，增加急性腦梗死部位周圍低血流灌注區(qū)血流量，防止梗死加重。

本研究選擇未進行溶栓治療，且發(fā)病在48h內(nèi)患者，使用尤瑞克林、依達拉奉聯(lián)合應用，從改善缺血區(qū)供血、防止缺血再灌注損傷、抗血小板聚集和防止神經(jīng)細胞凋亡等多種途徑、多種作用機制治療急性腦梗死?；颊咴诮邮苈?lián)合治療后的14d，神經(jīng)功能恢復明顯優(yōu)于對照組，而且臨床總有效率更高（P＜0.05），尤瑞克林聯(lián)合依達拉奉比單獨使用依達拉奉更有效果，促進患者康復，提高患者的生活質(zhì)量。對于超過溶栓治療時間窗的患者，應用尤瑞克林聯(lián)合依達拉奉不失為一種療效好和安全性高的治療方法。另外，在臨床聯(lián)合應用尤瑞克林與依達拉奉時不良反應輕微。該治療方案是治療急性腦梗死的一種有效而安全的方案，對有適應證的患者，宜及早應用。

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