易顯富，張自力，賀新軍，易顯萍，肖 敏

典型的主動脈夾層（aortic dissection，AD）、主動脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma，AIH）及穿透性潰瘍（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU）是急性主動脈綜合征表現(xiàn)，臨床上可表現(xiàn)為胸痛和或背痛，缺乏特異性，診斷較困難，在病理機制和影像學(xué)上具有許多不同的特點。關(guān)于此類病的影像診斷，國外報道較多，國內(nèi)少有報道，而且臨床研究較多，影像研究較少［1－7］，隨著CT和其他影像技術(shù)的發(fā)展，確定了其在主動脈病變中的作用［2］。本研究回顧分析2007年1月—2010年1月40例急性主動脈綜合征患者MSCT血管成像檢查資料，旨在提高對本病的認(rèn)識，并評價其在急性主動脈綜合征中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例急性主動脈綜合征患者，男30例，女10例，年齡40歲～80歲。主要臨床表現(xiàn)，突發(fā)胸痛和或背部疼痛。其中28例有明確的高血壓病病史。

1.2 檢查方法 全部病例均使用GE Lightspeed 16層螺旋CT機掃描，先平掃，后增強，行胸腹主動脈聯(lián)合掃描，非離子型造影劑80mL～120mL，高壓注射速率3.5mL/s～4.5mL/s，延時30s～35s開始掃描。掃描參數(shù)為：螺旋掃描方式，120kV，200 mA，層厚2.5mm，螺距1.0mm，重建層厚1.2 5mm，間隔0.625mm，重建后數(shù)據(jù)傳至ADW4.2工作站，再行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)顯示血管及周圍結(jié)構(gòu)情況。

1.3 CT分型 參照Stanford分類，累及升主動脈為A型，不累及升主動脈為B型。

2 結(jié) 果

40例急性主動脈綜合征中，主動脈夾層28例，16例為A型，12例為B型；12例主動脈壁內(nèi)血腫中，僅2例為A型，其余均為B型，其中3例伴有穿透性潰瘍。

2.1 軸位CT平掃與增強表現(xiàn) 主動脈夾層28例中，所有病例均清晰顯示低密度線樣內(nèi)膜片及破口，內(nèi)膜片將血管腔分為真假兩腔；主動脈壁內(nèi)血腫平掃時全部病例可見主動脈壁呈新月形或環(huán)形增厚，呈高密度，增強后無強化，主動脈壁增厚大于5mm。且增強掃描主動脈腔內(nèi)無明確的內(nèi)膜片顯示。并發(fā)心包、胸腔積液共9例。主動脈穿透性潰瘍，增強掃描表現(xiàn)為增厚的主動脈壁（斑塊）內(nèi)有造影劑充盈的龕影。

2.2 多層螺旋CT多模式重建 MPR、CPR、VR均清晰直觀立體顯示急性主動脈綜合征的部位、累及范圍，以及主動脈管腔的內(nèi)徑和管壁的厚度，對其并發(fā)癥如心包和胸腔積液也清晰顯示。

3 討 論

3.1 病理學(xué)特點及臨床表現(xiàn) 典型的AD為主動脈壁內(nèi)膜撕裂，血流通過破裂口進入管壁中膜，沿主動脈長軸方向擴展形成一假腔，真、假腔之間為內(nèi)膜片；AIH系指主動脈中層的滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血腫進入外膜中層并擴展至外膜。AIH實際上是主動脈中層的內(nèi)涵性血腫，其與典型的AD區(qū)別為主動脈內(nèi)膜完整，沒有撕裂的內(nèi)膜片，主動脈管腔和血腫之間沒有直接的血流交通［2］。PAU是主動脈粥樣硬化病變上的潰瘍穿透內(nèi)彈力層，破入中膜稱之為PAU［3］，PAU常見于進展期動脈粥樣硬化病變內(nèi)，多于80%的PAU伴有IMH［4］。

穿透性潰瘍與AD、壁內(nèi)血腫的關(guān)系，穿透性潰瘍始于粥樣硬化斑塊的潰破，穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力，進而可形成中膜壁內(nèi)血腫，常繼發(fā)假性動脈瘤，甚至透壁破裂，尤其急性病例。這類主動脈壁內(nèi)血腫多為局限性，有別于AD。有學(xué)者將主動脈穿透性潰瘍、壁內(nèi)血腫列為非典型AD或AD的一個類型［5］。AIH被普遍認(rèn)為是典型夾層的前兆［6－10］，可發(fā)展形成典型的雙腔夾層，甚至破裂，須仔細(xì)隨訪［9］。

在臨床上，AIH的癥狀與典型AD難以區(qū)分，都可以表現(xiàn)為胸痛、背痛。與AD不同的是，AIH臨床病程多變，血腫可以完全吸收，還可以發(fā)展為梭形動脈瘤，也可由于內(nèi)膜斷裂進展為典型AD［11］。PAU多發(fā)生＞60歲的老年男性，多數(shù)伴有高血壓及廣泛的動脈粥樣硬化和鈣化。但是由PAU進展而來的AD也因為周圍動脈壁的纖維化合鈣化而較局限，典型的AD、AIH往往累及范圍更廣泛［12］。

3.2 急性主動脈綜合征的CT表現(xiàn) 主動脈夾層可見內(nèi)膜片和雙腔征；主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁呈新月形或環(huán)形增厚≥5 mm，平掃時呈高密度，增強后無強化；穿透性潰瘍增強掃描表現(xiàn)為增厚的主動脈壁（塊）內(nèi)有造影劑充盈的龕影。同時可見由于滲漏或破裂，引起心包及胸腔積液等并發(fā)癥。

3.3 MSCT血管成像及后處理技術(shù)對急性主動脈綜合征的診斷價值 后處理技術(shù)包括MPR、CPR、VR等技術(shù)。其中MPR是較常用的，可根據(jù)解剖情況獲得任意平面二維重建圖像，多角度觀察病變的情況，同時顯示鄰近臟器的伴隨征象，但缺乏立體感，不能顯示病變的空間立體形態(tài)和結(jié)構(gòu)。VR技術(shù)可以清晰顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)立體解剖關(guān)系，病變空間定位效果好，但對微小病變不敏感。CPR可使彎曲走行的血管在一個平面上顯示出來，可直觀顯示血管腔及管壁詳細(xì)情況，但受操作者熟練程度不同而準(zhǔn)確性有一定影響。本組病例采用MPR、CPR、VR不同技術(shù)互補并結(jié)合薄層軸位圖像，不僅能顯示急性主動脈綜合征的部位和累及范圍，而且能對動脈壁的潰瘍和鈣化位置清晰顯示，為鑒別診斷及臨床治療提供準(zhǔn)確信息。

3.4 急性主動脈綜合征不同影像檢查方法比較 多層螺旋CT采用不間斷容積掃描及血管成像技術(shù)，加之具有極高Z軸分辨力及強大后處理功能，更易顯示夾層、壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍的詳細(xì)情況，如病灶大小、形態(tài)、范圍、血管壁厚度、鈣化、附壁血栓、周圍結(jié)構(gòu)等以及介入治療前帶膜支架設(shè)計、治療后療效評估等，提供客觀的影像學(xué)依據(jù)［13］。

由于主動脈壁內(nèi)血腫與主動脈管腔血腫之間沒有直接的血流交通，缺乏內(nèi)膜破口使造影劑進入血管中層，所以主動脈造影對AIH的診斷價值有限，而且有創(chuàng)傷。MRI對AIH的診斷具有一定價值，但成像時間長，不適合較重的急診患者檢查。

16層螺旋CT血管成像及重組技術(shù)（MPR、CPR、VR）結(jié)合薄層軸位圖像，對急性主動脈綜合征診斷更準(zhǔn)確，更快捷，而且費用相對低廉，對臨床診斷及治療方案選擇有重要指導(dǎo)價值，可以作為此類疾病急診首先檢查方法。

［1］ Tsai TT，Nienaber CA，Eagle KA.Acute aortic syndromes［J］.Circulation，2005，112（12）：3802－3813.

［2］ Yu T，Zhu X，Wang D，et al.Review of CT angiography of aorta［J］.Radiol Clin，2007，45（3）：461－483.

［3］ Ganaha F，Miller D，Sugimoto K，et al.Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer：A clinical and radiological analysis［J］.Circulation，2002，106（3）：342－348.

［4］ Romano L，Pinto A，Gagliardi N.Multidetector row CT evaluation of nontraumatic acute thoracic aortic syndromes［J］.Radiol Med（Torino），2007，112（1）：1－20.

［5］ Erbel R，Alfonso F，Boileau C，et al.Diagnosis and management of aortic dissection［J］.Eur Heart J，2001，22（18）：1642－1675.

［6］ Sueyoshi E，Matsuoka Y，Sakamoto I，et al.CT and clinical features of hemorrhage extending along the pulmonary artery due to ruptured aortic dissection［J］.Eur Radiol，2009，19（5）：1166－1174.

［7］ 支愛華，戴汝平，蔣世良，等 電子束CT診斷粥樣硬化性主動脈潰瘍的價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（2）：172－175.

［8］ Evangelista A.Aortic intramural haematoma：Remarks and conclusions［J］.Heart，2004，90（2）：379－380.

［9］ Grimm M，Loewe C，Gottardi R，et al.Novel insights into the mechanisms and treatment of intramural hematoma affecting the entire thoracic aorta［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（2）：453－456.

［10］ Kan CB，Chang RY，Chang JP.Optimal initial treatment and clinical outcome of type A aortic intramural hematoma：A clinical review［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（6）：1002－1006.

［11］ Song JK，Yim JH，Ahn JM，et al.Outcomes of patients with acute type A aortic intramural hematoma ［J］.Circulation，2009，120（21）：2046－2052.

［12］ Vilacosta I，Roman JA.Acute aortic syndrome［J］.Heart，2001，85（4）：365－368.

［13］ 楊學(xué)東，徐文堅，李紹科，等.穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍的MSCTA表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2006，27（8）：779－782.